DRG支付方式改革下医院成本管理的研究

雷偲 湖北省中医院

引言

按疾病诊断相关分组（DRG）支付作为控制医疗费用不合理增长、提高医疗资源使用效率、推进分级诊疗政策落地的重要工具，得到社会的广泛关注。从DRG系列措施发布到推出DRG分组，根据“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的规划，30个试点城市将在2021年正式付费。不同于按项目付费，按DRG付费将医疗费用结算风险由患者转移到医院，医院为获得较好的运营绩效，需通过一系列举措控制医疗成本。作为财务人员，如何借助DRG工具构建医院全面成本管理，实现费用管控精细化，助力医院绩效提升，是亟须探讨的问题。

一、DRG成本管理的必要性

DRG付费以医疗服务项目费用为基础，然而在收费项目定价存在不合理的情况下，医疗成本与收费价格有差距，费用不能反映医院实际成本，不能全面反映医务人员劳务价值及医疗资源消耗，故而进行DRG成本管理具有现实意义。

（一）为医院功能定位及学科发展提供参考

为制定结合经营效益的学科发展策略，医院需要关注DRG病组成本与医保支付标准的差异，了解主要盈利病种，重点关注亏损病种的亏损原因，鼓励盈利病种的开展，针对亏损病种剖析原因并进行结构调整，完善医院的功能定位及学科发展决策。DRG付费倒逼医院转变运营模式，从之前的“做大做强”扩张式发展转变为“做精做细”的内涵式发展。

（二）为临床标准化、运营精细化提供支持

将医疗行为进行定量比较，需要依靠详细的DRG成本信息，如药耗成本、医技成本、人员成本等。开展DRG成本核算，一方面，通过预设的临床路径进行标准成本测定，将实际病种成本与之对照，找出成本离异点进行成本管控；另一方面，基于临床路径的DRG成本核算管控业务流程，减少了不合理项目支出，能进一步优化诊疗方案，促使医疗成本结构更为清晰合理。

（三）为医院进行绩效激励提供导向

按DRG付费制度下，医院获得的补偿与病例数及病例疑难程度息息相关，不再是提供的医疗服务项目越多，收入越多。医院的绩效方案要适应医保支付改革，正确发挥绩效“指挥棒”功能，需综合考虑工作量、技术难度、医保管控及成本控制这四大要素，完善绩效激励和约束机制。通过DRG成本核算加强病种效益管理，配套成本绩效考核，为绩效激励提供导向，从而巩固医院运营模式调整的成果。

（四）为医保支付标准的确定提供数据支撑

作为医保与医院结算费用的方式，DRG支付标准能否完全涵盖医疗服务成本，决定了能否对医院进行合理补偿。医院的DRG成本核算信息可为上级机构进一步确定与调整支付标准提供参考，促进建立以成本为导向的定价及补偿机制。因此医院应切实加强医院成本管理，着力提高DRG成本核算准确度，提升与医保部门的议价空间。

二、当前医院DRG成本管理存在的问题

（一）成本核算的基础薄弱

目前，国内很多医院都存在成本核算基础薄弱的问题。一是成本管理缺乏顶层设计，缺少跨部门的规划，科室、名称及编码未统一，数据口径不一致，影响了成本信息的使用效率；二是信息化程度低，数据冗杂、数据缺失，数据接口成本大、效率低等问题都影响着成本数据的质量；三是成本核算的精细化水平有待提高，部分成本的分配缺乏准确的数据支持，成本管理的责任难以落实。

（二）成本核算方法多，没有统一标准

近日印发的《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），介绍了病种成本和DRG成本的三种核算方法。在此之前，医院在执行层面缺少指导性文件，故而国内开展DRG成本核算的医院不多，开展的医院也因现实条件而存在差异，会根据其自身成本管理基础、成本管理重点及成本信息需求来选择相适应的成本核算方法，核算结果不具备可比性。DRG成本与病种成本核算方法主要有三大类：以核算单元成本为基础的自上而下法、以医疗服务项目成本为基础的自下而上法和以服务单元收入和成本为基础的成本收入比法，这三种方法各有利弊，具体到科室成本、项目成本、服务单元成本的计算上又可细分。总之，我国尚未探索出规范统一的DRG成本核算方法。

（三）DRG成本核算的工作量大，准确度有待提高

DRG成本核算是一项复杂而艰巨的工作，每个环节都需要细致的考虑，并不是简单的数据堆砌。特别是采用基于作业成本的自下而上法时，需以项目成本核算数据作基础，高度依赖临床路径下的项目作业信息，包括人员、设备、物资、时间等资源消耗在每项医疗服务作业中的配置，数据量庞大；加之疾病诊疗过程具有复杂、变异的特点，同一病种也会因为不同的诊疗方式而产生不同临床路径下的费用结果。因此DRG成本核算工作繁杂，管理难度大，难以兼顾病种成本管理动态与及时的要求。

（四）DRG成本数据应用不足，缺乏有效的考核评价

成本分析是成本管控的重要抓手，然而受制于成本核算的精度，医院成本分析难以深入，成本管控措施没有落到实处，成本考核也待完善。多数医院的成本分析仍处于院科两级的层面上，尚未对项目成本、病种成本开展比较分析，没有与临床业务相关联，难以反映治疗的效率和成本，无法定位需重点管控的成本环节。

三、加强医院DRG成本管理的对策和建议

（一）夯实成本核算基础，构建DRG成本核算体系

完善成本核算的基础工作，一是要统筹财务信息系统的顶层设计，完善各系统的互联互通和数据共享，支持全流程、全环节的成本元素采集，提升信息协同运作的效率。二是在医院全成本核算的基础上，逐步搭建项目成本、病种成本核算，建设DRG成本核算与分析模块。三是建立从病人入院到出院的全流程成本管理体系，医生工作站页面可实时查看病人当前成本与支付标准的差额，提单病例的成本效益。通过DRG成本核算体系形成多维度的业务信息数据，为医院内部成本管理提供参考依据。

（二）政府层面制定规范统一的DRG成本核算操作指引

由于相关制度未对DRG成本核算方法做出统一要求，各医院在病种及DRG成本核算方面仍处在探索阶段，难免出现核算方法不统一、各医院成本数据口径有差异、数据用处有限、影响医疗服务定价准确性等问题。为促进DRG成本核算的实施，建议相关部门统一核算方法，制定详尽可执行的工作指南，用统一办法去测算同类病种的成本，发动更多医院开展DRG病组成本核算工作，建立医院成本大数据平台，为医疗服务定价、医保支付标准确定、医院内部管理决策等提供支撑。

（三）多部门协作，优化临床路径、完善作业信息

当采用基于作业成本的自下而上法计算DRG成本时，建立并完善项目作业库异常关键。需将临床路径与作业成本法相结合，深入解剖治疗、检查和手术等关键作业，使成本与医疗业务流程紧密相关，保证项目的资源动因、成本动因和成本归集有合理依据。科室是项目作业信息的具体填报者，由于临床人员对成本知识理解有局限，数据量又异常庞大，为提高填报准确率，建议财务人员明确临床宣讲成本知识及绩效改革的必要性。科室应设置兼职成本管理员，在项目成本分摊、病种成本核算时能够及时发现本科室问题，为设定标准病种成本提供支持。

（四）加强全面成本管理，开展DRG成本控制的绩效评价

首先，深入开展项目成本、DRG成本分析，探讨DRG实际成本与支付标准的价差关系，关注医院、学科及DRG病组的结余情况，定位成本管控目标。其次，建立全面成本管控体系，既要强化落实预算归口部门的成本管控责任，确保药品、耗材等外购价格更优，要充分调动临床人员成本管控的积极性，在保障医疗质量安全的前提下，按标准DRG成本的预警提示，优化和规范临床路径，合理控制DRG病组成本。最后，开展DRG成本控制的绩效评价，将DRG成本考核结果与绩效挂钩，调动临床人员成本控制的积极性。

结语

医保支付方式改革是大势所趋，医保对医院的医疗费用控制和医疗服务监管力度大增，倒逼医院加强病种效益管理，强化病种成本核算。医院财务工作应顺应政策形势，结合医院总体发展思路，将财务管理由粗放式的经验管理向利用DRG管理工具的精细化方向转变，以精益成本管理为核心，通过夯实成本核算基础，构建DRG成本核算体系，算清DRG成本、制定成本标准、加强成本管控、结合绩效评价，助力专科运营发展、病种结构优化等价值创造，从而实现DRG支付方式下公立医院的可持续发展。