髋关节撞击综合征关节镜术后康复研究进展

邵丽娜 翟俊娜

(西安体育学院运动医学教研室 陕西西安 710086)

髋关节撞击综合征（Femoroacetabular impingem ent，FAI）关节镜术后的患者面临关节活动度、力量、平衡能力下降，以及功能表现不良等问题[1]。这些问题的存在对患者的功能性活动及生活质量造成了重大损害[2]，有研究证明[3]，系统化的康复治疗可以极大地改善患者的功能恢复度及自我满意度。该文综述了国内外关于FAI关节镜术后康复方案的大量文献，旨在为外科医生和治疗师提供有临床数据支持且已成熟应用的康复方案。

1 术后早期的康复

1.1 患者教育

不止在早期康复阶段，患者教育应贯穿于整个康复计划实施的过程中。患者教育内容涵盖了术后应避免或者改进的动作，以及为患者重返家庭或工作岗位提出的建议，并着重强调家庭锻炼计划的重要性[4]。叮嘱患者早期避免髋关节的过度屈曲、内收、内旋；行走时应使用拐杖，适当负重，从术后即刻到完全负重（高水平活动）至少需要12周；家庭锻炼着重强调深层髋关节旋转肌群的力量训练，以优化神经肌肉控制，提高髋关节动态稳定性，训练一般从俯卧位到四点支撑位再到站立位，从不抗阻到抗阻依次进阶，同时还要注重对髋关节前后方肌群的牵拉。

1.2 疼痛管理

FAI术后早期的康复目标为控制疼痛及术后炎症，为关节修复创造良好环境。目前，临床上普遍采取的降低疼痛及控制炎症的方法有[1]：遵医嘱服用非甾体类抗炎药；定期使用冰敷或者加压包扎控制水肿。

1.3 支具使用

FAI术后必须谨遵医嘱使用髋关节术后支具，并将关节活动角度限制在内收外展0°、屈曲80°范围内，术后步行时需佩戴该支具并采取脚跟过渡到脚尖的步态[3,5]；患者睡觉时，需将支具调到锁定模式，防止患者在睡眠中髋关节过度内旋，对髋关节前方关节囊造成过大压力，进行过关节囊修复手术的患者尤其应高度重视，需连续佩戴1～2周[6]；但也有研究[3,4]建议支具佩戴时间可根据患者反馈调整，患者可以无痛无跛行走即可去除。

1.4 活动度恢复及肌力练习

FAI术后早期仅允许进行轻柔的关节被动活动。最初的力量训练包括踝关节和膝关节周围肌肉等张收缩练习、髋关节周围肌肉等长收缩练习和骨盆后倾练习，4周之内禁止进行抗阻力量练习；同时只要病人能忍受，及早使用固定自行车进行练习，从中等强度开始，每次15min，逐渐进阶，到术后4周达到每次30min，每周进行2次[7]。也有研究[3]建议固定自行车的使用从术后4周开始，若合并微骨折，则从术后6周开始，注意在锻炼过程中应将自行车座椅设置在相对较高的位置，以避免髋关节屈曲大于90°。

CPM的使用：合并微骨折的患者，术后2～4周将CPM活动范围设定在30°～70°，每天使用4h，并随患者耐受程度逐渐进阶；在患者使用固定自行车时间达到40～60min时，将CPM使用时间降为每天2h，术后3～4周允许患者进行站立位髋关节主动屈曲和/或伸展、内收和/或外展练习[5]。

总之，术后即刻的治疗相对温和，目的是维持关节活动度、心肺功能和肌力，而不延长炎症过程，治疗量应根据患者反馈及时调整。

2 术后中晚期的康复

2.1 负重进阶

根据患者状态和外科医生建议，一般会限制负重2～6周，部分负重一般从20磅起始（可以使用拐杖以达到部分负重的目的），但一般建议在1～2周内逐渐去掉拐杖。

浮力环境既可以更加安全地启动闭链活动，又有利于步态训练，因此可以采用水中运动疗法来辅助患者的负重和步行活动。一般在水位线位于患者胸部水平开始进行活动，早期只进行直线前行的锻炼，对于单纯髋关节术后或者盂唇修复的患者，一次进行10min；若合并微骨折及圆韧带损伤，从每次5min开始，之后在患者耐受的范围内逐渐降低水位[8]。也有研究[6]表明，如果患者只是单纯切除了股骨头颈部多余的骨赘，可在术后立即完全负重，若合并微骨折，则点地负重3周、部分负重3周，最终进阶到完全负重。

总之，个体对增加负重的耐受力存在差异，虽然一些文献提供了一般性的指导方针，但患者的表现和治疗师的临床判断才应是决定负重状态及进阶速度的主要因素。

2.2 关节活动度训练进阶

ROM的恢复进程遵循相对基本的指导方针。前2周被视为保护期，在患者状态允许的情况下开始进行ROM训练，但要小心避免髋关节过度屈曲、内旋和外展，运动量通常根据患者的反馈来调整；炎症一旦减轻，就鼓励患者立即开始全关节范围的被动运动，一般在术后2～4周进行此项训练；术后2～3周可以开始拉伸腘绳肌；术后4周可以开始轻柔缓慢地牵拉髋关节周围所有肌群，并在病人可耐受的范围内逐渐进阶；对于在髋关节屈曲时持续产生刺痛感的患者，建议采用四点支撑位进行负重髋关节屈曲练习，治疗师也可以在患者进行屈曲练习的同时，给予髋关节头向尾端的牵引手法以减轻疼痛[9]。

总体来说，建议患者在2～4周内限制运动，随后逐渐进行髋关节完全屈曲、内旋和外展活动，以避免早期炎症的扩散和后期关节的僵硬。

2.3 力量训练进阶

术后第二天开始进行轻柔的力量训练，主要涉及下肢的次最大等长收缩练习及轻微的主动活动度练习；术后2周开始进行力量训练的进阶，从卧位髋关节周围肌群练习进阶到四点支撑位；当VAS（visual analog scale）评分小于2分时，开始进行抗阻训练[10]；力量训练的强化通常在术后4～6周开始，主要涉及股四头肌、腘绳肌及臀肌的练习；随着患者的进步，逐渐进阶到功能性动作的练习，在此过程中，需严密监控患者，观察是否存在负荷过大的状况。

另有研究[10]发现，很多髋关节病变的患者存在腰骶复合功能障碍，常见的问题包括腰骶不稳和骶髂关节功能障碍，正如肩胛胸壁复合体的稳定是良好的上肢功能的前提，腰骶稳定也是发挥下肢功能的必要条件，因此腰骶稳定训练是术后康复方案的重要组成部分，主要的运动形式包括骨盆控制运动、桥式运动、骨盆稳定下的肢体伸展运动及腹部等长收缩等。

2.4 耐力的恢复

耐力活动通常在术后6～8周开始，为了安全地提高患者有氧耐力，可以在一开始进行水中减重慢跑或踏步，之后进行游泳（500～1000m，2次/周，蛙泳除外），最终进阶到在陆地上进行此类练习，陆地上慢跑从术后8周开始，每周进行3次锻炼，起始量为1周2400m，之后每2周增加800m，直到每周达到4000m的跑量[3]。

2.5 功能性训练

大多数接受FAI关节镜手术的人都热爱运动，因此术后康复计划必然涉及功能性活动的恢复，以达到全面康复的目的。

功能活动主要包括深蹲、弓箭步、下肢蹬伸练习（10次/组，3组/次，2次/周），以及变向跑（从术后10～12周开始）[11]等。良好的平衡功能是下肢功能性练习的基础，因此当患者可以全部承重时应立即开始平衡功能训练，在具有了一定的平衡能力之后，根据患者具体的活动目标及日常生活活动来进行与运动专项相关或与日常功能活动相关的康复方案设计。

2.6 手法治疗

术后也可使用扳机点按摩技术降低肌肉紧张度、缓解疼痛及改善髋关节活动度。对于FAI术后患者，扳机点治疗主要集中在股直肌、髂胫束及臀肌上，每个扳机点按压30～60s，治疗持续2～7周；若经过治疗师评估发现下腰段附属运动有所缺失，也可适当采取腰椎松动手法，一般运用III-IV级关节松动手法对患者腰椎进行单侧后向前滑动，持续30～60s，做3～5组[4]。

2.7 回归赛场

许多FAI患者有着强烈的回归运动的愿望[2]。一般体力劳动者可以在术后12～24周内返回工作岗位；竞技运动员一般在术后12～32周内重返赛场；在极少数情况下，会出现提前回归的情况[12]。

回归赛场要从功能性训练逐步进阶到体育专项训练，一般从术后6～8周开始进行功能性活动，10～12周进行模拟实际赛场的专项技术训练，在术后4～6个月允许完全回到赛场[12]。在回到赛场之前，要求患侧单腿跳跃测试能够达到健侧的90%；患侧髋关节内收、外展和伸展肌及股四头肌肌力能够达到健侧的90%[11,13]；单腿抬高测试至少能够重复16次；侧桥至少保持140s[14]。还可用iHOT-33[15]（The International Hip Outcome Tool）、HOS[16]（The Hip Outcome Scale）、HAGOS[17,18]（The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）等量表来评估髋关节术后患者的生活质量和运动能力。

个体对特定活动的要求、身体素质、受手术影响的组织及康复过程中的表现等因素在患者是否能够回到特定活动中起着重要作用。在允许恢复剧烈的体力活动之前（尤其是运动员），要保证患者能够达到适当的活动度、柔韧性、力量和耐力，同时在功能性测试中要有符合职业运动要求的表现，但更多的测试方法及评估标准还有待完善。

3 结语

对于进行髋关节镜手术治疗的FAI患者，术后即刻甚至在术前就进行康复介入在提高患者功能性活动及自我满意度、预防并发症方面至关重要；髋关节镜术后康复措施涉及患者教育、疼痛管理、活动度恢复、肌力及功能性活动训练等诸多方面，但目前对于所采取的康复措施的进阶标准并没有非常明确的共识，有待进一步临床研究；对于运动员重返赛场的评估措施和标准也有待完善。