医院医保往来核算存在的问题与对策

2021-11-21赵丽娜延吉市医院

财会学习 2021年18期

赵丽娜延吉市医院

引言

医院医保往来核算作为医院结算体系下医院财务部门日常工作的工作重点，随着全民参与医疗保险的活动深入到各行各业中，医院医保往来核算难度加大，医保往来核算模式下医保资金管理困难的问题也逐步凸显出来，医院医保往来核算过程中具有交易金额大、交易数量多、医保往来交易核算周期较长，且在核算过程中需要医院系统与社保系统协同配合核算等特点。因此针对医院医保往来核算存在的问题进行分析并针对该问题提出相应的解决对策是现阶段医院管理人员需要重点考虑的问题。

一、医院医保往来核算存在的问题

（一）医院垫付的结算模式延长了往来会计的核算周期

我国现阶段的医保报销制度涉及多种医保机构，其按职级大致可以划分为省级医保中心、市级医保中心、县级医保中心等多种医保机构，且我国具有相对复杂的医疗保障体系，它们通过职工基本医疗报销制度、城乡居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度等多种医疗保险制度覆盖了全体城乡镇居民日常所需的医疗保险需求，通过如此复杂的医疗保险制度，实现了全民医保报销体系的构建框架并完成了几乎全部人群的医保覆盖。但该医疗报销制度随着全民医保体系的持续推进，每所医院所面对的患者群体复杂多样，且每位患者参与的社保体系不尽相同，随着时间的推移，复杂的医保核算方式将逐渐延长往来会计的核算周期，在对医院医保报销业务的会计账目进行处理时，大部分的医院会使用“应收医疗款”科目对往来医保的费用进行核算，而为了区分不同的医疗保险报销制度，医院财务部门的工作人员会在“应收医疗款”科目下设不同的二级科目，且为了区别不同的医保机构，医院财务人员还需要根据每位患者报销方式的不同，将不同的报销模式分别编制在不同的会计二级科目中，这一过程极大地延长了往来会计的核算周期[1]。会计科目设置的较为复杂，不仅影响会计部门财务人员的做账效率，且后期财务人员在对账目进行复核时，由于要根据前期做账时的凭证内容进行逐笔核对，这一对账模式将加大往来医保的会计核算工作，且医院会计人员在实际操作过程中，因为自身对医保结算类别并不熟悉，在做账过程中将降低做账的工作效率和准确率，这也会在一定程度上延长往来会计的核算周期。

（二）总额预付的支付模式增加了账目的核算难度

医院财务部门对医保往来账目进行核算时可以发现，现阶段医院是以总额预付的支付模式进行核算的。以往医院在未实行总额预付的支付模式时，医院往来会计在核算医保报销时其会计科目设置得较为简单，其科目设置主要由三部分构成，其一是“应收医疗款挂账”“医保保证金”等需要后期冲销的会计科目。其二是以“未收款项追回”为主的冲销往期挂账的会计科目。其三是以计提坏账为主的“拒付登记”会计科目。医院会计在对往来医保项目进行核对时，以收账通知单作为汇款依据进行会计凭证的录入工作，医院往来会计在进行会计核算时只需要以收账通知上的金额为依据，确保会计凭证中的核销金额与银行收款通知单上的收款金额保持一致即可。但是随着医院总额预付的支付模式进一步实施，这种汇款模式大大提高了医院往来会计的会计核算的难度，医院在实施总额预付的支付模式后，不仅会计科目发生相应的改变，医院往来会计在对医保账单进行核算时，在原有工作的基础上增加了对总额预付支付模式的后期追踪情况，会计往来医保核算人员还需要关注总额预付支付模式的收支情况，并根据每月收款金额的动态变化做出相应的医保款项收支情况分析表，在原有资金管理的基础上推行更为明确的医保往来款项精细化管理制度。且在后期以银行收款单为依据进行账务处理时，医院往来医保核算人员也无法根据银行收款单上的金额与会计账中的金额进行对比，医院会计核算人员需要在医院实行总额预付的支付模式后，在会计科目中增加相应以医保类别为主的会计科目，且在新的支付制度推行后，将不再显示具体的医保报销金额，这部分金额的核算都是需要医院往来会计在医保金额核算时自行计算的，且原有的医疗补助金额也被从原有的医保核算体系中分离出来，所以医院往来医保核算的会计人员在总额预付的支付模式下需要将金额核算部拆分成两部分，一部分是对医保具体报销金额进行核算，另一部分是对相关部门的医疗补助金如公费医疗保险金或军残补助金的核算。仅仅是医院支付金额的改变就为往来医保核算人员无形中增加了很多会计核算工作。这在实际操作中也进一步影响了会计人员的核算效率，为后续医保往来报销增加了核算难度。

（三）医保往来核算环节多，需要多部门的协同配合

随着全民医保政策的逐步落实，全民医保体系下相应的医保往来核算流程也在逐步完善，但相关会计人员在对医保报销金额进行核算时可以发现，现阶段的医保往来核算过程中其核算环节多且在核算过程中需要多部门、跨部门之间的协同配合才能完成医保报销金额的核算工作。现阶段医院医保报销金额的核算需要经过以下流程：医院医保报销金额通常由公立医院的医保部门和医院内部的财务本部门共同作用，其现有医院的医保科审核患者住院期间发生的一切需要支付的费用，并将费用总额分为经审核后可以报销的金额和不可报销需要患者自费的金额，再将金额核算完毕后交由医院住院收费部门进行欠款的阶段并办理相应的出院手续，医院医保科在次月向医保管理机构等相应的医保部门报送本月结算报表，经相关部门对报表金额进行审核后向医院支付相应的报销款项，医院财务部门收回该报销款，至此为完整的医保核算报销流程。在此流程中涉及多个部门的医保核算工作，公立医院医保科核算的医保报销金额，在实际操作过程中可能会与政府医保部门核算的报销金额存在差异，这部分金额差异需要财务部门在相应的账务处理时进行会计凭证的前期差错更正。且财务部门是按月进行的会计核算但是医院医保科的申报周期可能存在跨月申报的问题，两者之间的核算周期并不完全一致将在无形中增加医院财务部门的对账难度。

二、医院医保往来核算存在问题的解决方式

（一）对患者身份信息进行统一管理，缩短会计核算周期

根据前文中提到的医保报销制度复杂多样增加医院财务部门的核算难度这一具体问题，医院管理人员应该充分利用现有的医院组织构架，在多部门的共同作用下对患者身份信息进行统一的管理，在患者入院之初就建立以患者身份为核心的医保分类制度，通过分类制度对患者的医保信息进行有效的归类，并简化后续患者医保报销流程。为后续医院财务部门往来医保核算提供了有效的数据信息，提高了医院会计人员医保核算工作的工作效率[2]。

（二）建立完善的医保往来核算制度，设立医保往来款项的预警制度

医院在实施总额预付制度后，虽然能从根源上降低医院财务坏账的风险，但也为医院会计部门在后续医保核算时增强了核算难度，针对这种支付现状，医院主要管理人员可以在总额预付支付模式的基础上建立医保往来款项的预警制度，对医院财务部门使用的会计软件进行升级，使该软件在日常运行时自动完成相应的对总额预付支付模式的后期追踪情况分析处理，替代原本由医院会计往来医保核算人员关注总额预付支付模式下的收支情况，并根据每月收款金额的动态变化做出相应的医保款项收支情况分析表，实现医保往来款项精细化管理制度的自动化管理流程，以科学的手段分担企业财务人员的日常工作，使财务人员将时间精力投放到往来医保核算过程中的其他项目的核算中。

（三）加强医院财务部门与医保核算部门之间的协调沟通，使医保报销申报期尽量一致

医院财务人员对现有的医院医保报销流程进行梳理时可以发现，现代阶段医保报销及回款主要由医院医保科、政府医保部门及医院财务部门三方协同配合共同完成，传统模式下的医保报销及汇款流程是一个直线的报销流程，由医院社保科与政府医保部门进行医保报销方面的对接，再由政府医保部门与医院财务部门进行医保回款方面的对接，传统模式下的对接流程不仅容易因社保科申报周期与会计部门核算周期的不一致导致增加医院财务部门的核算难度，还容易因医院医保科金额和核算有误导致医院财务部门收款不及时等问题，现阶段医院管理人员应该加强医院财务部门与社保核算部门之间的沟通交流，形成“医院医保核算部门—政府医保部门—医院财务部门—医院医保保核算部门”的闭环对接，再申报前期就组织两部门针对申报期的确定进行确认，使医保核算部门的申报期与财务部门的会计核算周期一致，双方就医保报销金额进行再次确认可以有效降低财务部门的往来医保报销的核算难度，并为后续医保报销金额的确定提供了有力的财务数据支持。且医院内部加强两部门之间的协调沟通，可以使会计核算人员深入了解医院医保科的核算流程，降低会计人员做账时的错误率。