医保支付方式改革对医院财务管理的影响

沈昊楠 安徽医科大学附属阜阳医院

引言

改革开放以来，我国医保在参保人数、筹资规模、覆盖范围等方面屡创新高，这也标志着我国已经进入了全面医保时代。当前，新的药品、耗材、先进的诊疗技术陆续加入医保目录，越来越多的患者可以享受到医保带来的便利。但是，医保费用的不断增长，屡屡出现的过度医疗现象，使医保基金承受着空前的压力，这表明传统的医保支付方式亟待调整，医保支付方式改革势在必行。而新的支付方式对公立医院的财务管理工作会带来哪些影响，医院财务部门又需要作出哪些改变来适应形势的变化，这将是本文要重点分析的问题。

一、医保支付方式改革的必要性

我国医保支付方式改革的必要性主要体现在两个方面，一方面，传统的医保支付方式具有种种问题，难以适应新的经济社会环境，另一方面，人口老龄化以及经济新常态也倒逼着医保要进行支付方式的改革。

（一）传统医保支付方式的局限性

传统的医保支付方式以按项目付费为主，医院按月或季度将数据汇总后报给医保部门，医保部门按照项目的定价和医院收治的人次来支付资金。这种支付模式流程较为烦琐，垫付款的准确性受一些客观因素如跨月冲销的影响较大。资金的支付较为滞后，往往要3～6 个月才能到账，这就增加了医院的财务成本和资金压力。此外，医保部门为防止过度医疗现象的出现，还会对医院的次均费用、三费涨幅等指标进行限制，超出指标规定的医院将面临医保垫付款被核减的处罚。这种“一刀切”的管理方式就导致了有些医院为防止垫付款被核减，而采取分解住院、外转大费用病人等方式降低次均费用，而这些措施又影响了病人的权益和当地医疗水平的提高。这些问题的出现，说明传统的医保支付方式已经影响了医疗卫生事业的发展，难以适应当前的环境。

（二）人口老龄化以及经济新常态的影响

我国现在已经进入老龄化社会，未来医保的筹资能力将会受到一定影响，而老年人又是医保费用支出的主要群体，这意味着我国医保资金的压力将越来越大，医保支付方式再不改变，收不抵支的现象可能会在未来出现。此外，我国经济已经全面进入新常态，强调结构稳增长的经济，而不是总量经济。再加上受到全球范围新冠肺炎疫情的影响，GDP 增速放缓，这也意味着从前粗放式的发展将会停止，今后用增长促发展，用发展促增长的可持续发展将是经济社会的发展模式。因此，人口老龄化以及经济新常态的影响促使着粗放式管理的医保传统支付方式要进行变革。

二、医保支付方式改革对医院财务管理的影响

新的医保支付方式要求不断完善医保基金的总额预算办法，大力推进大数据应用，推行建立多元复合式的医保支付方式，这将对医院的财务管理制度、现金流、财务管理系统以及财务管理人才的需求产生巨大的影响。

（一）医院原有的财务管理制度发生变化

医保支付方式改革后，医保基金由医院先行垫付转为总额预付，支付方式也从按项目付费为主调整为按病种付费为主，这就意味着医院既要加强对单个病种的成本核算，又要为每个临床科室制定医保预算。因此，医院原有的成本管理、预算管理等财务管理制度都要随着医保支付方式的改变进行相应的调整，医院只有通过制定科学的财务管理制度，加强对医保资金的管理，才能有效提高医院财务管理的能力，适应新的医保支付环境。

（二）医院的现金流减少，资金压力增大

新的医保支付方式下，患者的报销方式由传统的按项目付费变为多种支付方式并行，根据病种以及治疗方式的不同，患者可享受按床日付费、按人次定额补助、按病种付费等多种报销方式，尤其是随着DRG 付费在全国范围开展，患者的报销比例有了显著提高，这也意味着患者直接向医院支付的费用越来越少，医院对医保资金的依赖越来越大，现金流的减少在一定程度上增加了医院资金上的压力。

（三）对医院的财务系统的要求提高

医保支付方式改革后，多元复合式的医保支付方式对医院财务系统的要求也有所提高，医院原先的财务系统虽然对药品、耗材以及供应商的信息进行了信息化管理，但是医保支付方式改革后，很多医院的财务系统无法适应新的医保支付方式，有些甚至需要通过第三方软件对结算的数据进行汇总整理。这就要求医院对现有的财务系统进行整合升级，使其能够适应新的运营模式。

（四）对财务管理人才的需求增加

在旧的医保支付方式下，医院财务人员的工作主要是汇总和整理医保结算数据，工作内容较为简单，重复性大，对财务人员综合素质的要求较低。而在新的医保支付模式下，财务人员除了要完成基础的会计核算工作，还要积极参与到医院的成本管理和预算管理工作中去。这就要求财务人员不仅要掌握较高的专业技能，而且还要熟悉医保政策，具有一定的信息化水平。而传统的财务人员很难满足这些要求，这就意味着医院对高水平财务管理人才的需求越来越大。

三、医院财务管理部门应采取的应对措施

为了应对医保支付方式的变化，医院的财务部门要积极调整，采取成本控制、建立财务分析机制、规范结算标准、完善财务监督、加强财务人才培养等措施进行应对。

（一）控制医疗成本，实行精细化管理

在新的医保支付方式下，尤其是DRG 付费已经在全国范围进行推广，这就要求医院要转变思维，放弃以收入为中心的思想，在成本管理的基础上，建立医院结余机制，加强成本的管控，实现精细化管理，确立以成本控制为中心的思想，保证账面收入的实现。有条件的医院可以结合自身情况对每个病种的成本进行核算，从而在医院执行DRG 付费或者按病种付费时可以有效地控制成本。对于有结余的科室，要多总结经验，找出科室能够实现结余的原因，并在全院进行推广。对于出现亏损的科室，要进一步分析其亏损的原因，控制医疗成本，减少治疗中不必要的支出，从而实现“患者受益，医院结余，医保基金节省”的三赢局面。

（二）结合实际，建立财务分析机制

医院对医保结算数据收集和整理后，要结合自身实际情况，定期进行财务分析，建立一套适合自己的财务分析机制。医院的财务部门可以按月或者按季度组织人员利用大数据对医院的医保运行情况进行分析，排查是否存在多收费、乱收费等违规情况，及时加以改正，从而降低医保拒付风险，保证医保收入能够顺利实现。对于医保超额较多的病种和科室还要建立预警机制，做到提前防控。

（三）制定规范化结算标准，完善财务监督管理制度

医院应当加强与医保部门的沟通，制定出规范化的结算标准和完善的信息公开制度，让患者能够了解自己报销情况，医保部门也能对医院的结算情况进行时时监督。同时医院内部也应当建立完善的财务监督制度，对于异常的结算数据，财务部门要深入进行了解，核实每一笔费用是否真实发生，防止出现临床科室为了防止超支或增加病种结余，而故意少收、漏收费用情况的出现。

（四）注意人才培养，提高财务管理人员的综合素质

医院应当注意对财务管理人员的培养，因为财务人员的专业素质直接影响着医院财务工作的水平。而新的形势又对医院财务人员的综合素质提出了很高的要求，所以医院在招聘财务人员时，要重点考查其综合能力能否适应新医保支付方式下的财务工作。此外，对于现有的财务人员，医院要定期组织培训，提高财务人员的业务能力，使之能够适应新的工作要求，重点培养出高水平的信息化财务管理人员。

结语

综上所述，医保支付方式的改革对医院财务管理的影响是巨大的，医院应当提升对财务管理工作的重视程度，不断完善相关的财务管理制度，重视对财务人才的培养，从而保证财务部门具有更高的专业水平和更强的工作效率来适应形势的变化，防止医院出现财务管理问题。使医院能够更好地服务患者，维护患者的权益，促进当地医疗卫生事业的发展。