脊柱结核的外科治疗策略

2021-11-21申雨坤赵伟峰黄海峰通讯作者

医药前沿 2021年35期

申雨坤，李波，赵伟峰，黄海峰，郭涛（通讯作者）

（贵州省人民医院骨科贵州贵阳 550000）

脊柱结核作为常见的脊柱感染性疾病之一，其临床表现为患者受结核杆菌影响导致脊椎骨受到损坏，由于患者脊椎骨的破坏塌陷、结核性脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓，导致并发脊髓压迫症而出现截瘫。在临床治疗过程中，多数患者在进行药物治疗后可获得较好的预后效果，但随着患者耐药性的增加，药物治疗无法起到良好的效果，如此一来就容易导致患者出现结核中毒和压迫神经等症状[1]。当患者出现这一症状时，则需要外科手术来辅助治疗，解除脊髓以及神经根受压症状，重塑脊柱的稳定性。

1.术前评估

在进行脊柱结核手术之前首先需要观察患者病情情况（病灶破坏程度、脊柱畸形及其稳定性、神经功能受损程度以及患者免疫力），需要就医院的手术条件以及技术决定是否进行脊柱结核手术。对于脊柱后凸小于20°的患者可采取不卧床化疗，只需定期对患者拍摄X线片用以观察患者的脊柱畸形状况，而对于脊柱后凸大于20°、在化疗期间畸形或脊髓神经受压症状明显加重的患者，应在医院条件允许的状况下建议患者进行手术[2]。对于完全瘫痪、神经症状进行性加重、颈段或上胸段的严重神经损害、活动性结核伴严重脊柱后凸的患者，应对患者的身体状况进行评估，若患者无法承受麻醉和手术，则不宜为了减压冒险进行手术。身体状况良好，无以上症状者，可在手术前进行最少4～6周的化疗疗程，用以抑制患者体内的结核杆菌活动，使得患者骨病变趋向停止。

2.手术入路选择

当前的脊柱结核临床外科手术方式主要有前路手术、后路手术以及前后入路联合手术，手术步骤主要包括病灶彻底清除、椎管减压、植骨融合、畸形矫正以及内固定器械使用。而随着医疗技术水平的发展，微创手术也快速的加入到临床治疗当中，在早期脊柱结核的手术处理过程中有着其独特优势。

2.1 前路手术

前路病灶清除植骨术配合化疗是脊柱结核临床治疗常用的手术疗法，国内学者普遍推崇把前路手术作为脊柱结核手术的标准术式，利用前路手术可避免在手术中对患者脊柱后柱的健康骨质造成破坏。手术适应证主要包括：脊柱结核病灶造成脊髓前方受压、脊柱结核致椎体前部破坏明显，需植骨以恢复椎体高度，病变椎体不超过3个三个方面[3]。前路手术的最大优点主要是病灶显露清楚，操作过程视野宽广容易进行操作。于此同时也存在着一定的不足，解剖复杂，容易造成血管、内脏器官损伤；前路内固定系统暴露于病灶当中，容易导致病灶复发难以愈合；两柱固定性较差，矫形效果差。所以在进行脊柱结核手术过程中，应结合患者病情病况谨慎选择手术方法。

2.2 后路手术

随着医疗技术水平的发展，一期后路手术开始得到越来越多的认可，在其发展之初由于其独特的手术方式，很多学者对其执怀疑态度。后路手术于前路手术相比，后路手术不在直视下进行患者病灶清除，但同样具备清创效果，后路手术只需要在一个切口内就可以完成病灶清除、神经减压、畸形矫正、植骨融合和坚强内固定等手术操作，可以有效避患者胸腹部脏器和胸腹腔血管的损伤，减少手术过程中的出血量，有效改进后凸角等问题[4]。但随着时间的发展，有学者认为在使用后路手术进行清创的过程中，容易导致患者后柱遭到破坏，而患者的术前的前中柱已遭到病菌破坏，所以会加重患者脊柱不稳，而且在进行后路治疗当中还可能会导致病菌进入患者后柱导致感染扩散，进一步加重患者病情。而就单纯的后路手术治疗而言，其在脊柱治疗过程中的优势往往大于前路手术治疗，单纯的后路手术具备着操作简单、手术时间短、出血量少、并发症少、神经减压效果好等优势，但同时也有着一定的隐患，从后路进行清前方病灶的清除，手术视野狭隘、手术要求增加；而从后路进行大块植骨融合操作难度增大，容易导致患者脊髓受到损伤。虽如此，后路手术还是当前医疗情况下不可或缺的脊柱结核外科治疗方法之一[5]。

2.3 前后路联合手术

顾名思义，前后路联合手术主要是结合了前路、后路手术的优点，但其在不足就是在手术过程中需要开两个切口，手术过程中出血量显著增多，在手术完成中的住院治疗时间显著增加。经多年的临床实验将其适应证总结如下：手术过程受累椎体达3个以上；病灶位于脊柱前中柱，后凸畸形明显；进行前路病灶清除内固定术后无法维持脊柱稳定性[6]。根据临床回访结果显示，采用前后路联合手术治疗的胸椎脊柱结核合并后凸畸形患者在术后均获得较为明显的治疗效果，表现为骨融合，后凸角稳定，血红细胞沉降率控制较低，无明显的术后并发症发生，患者术后神经系统均获得一定的改善。前后路联合手术虽具备前路、后路手术的优势，但在手术过程中术中存在着患者体位搬动、创伤大、出血量多、手术时间长、对与医院医疗技术水平要求较高等问题，所以不应作为脊柱结核治疗常规术式，在选择过程中，主治医生应当严格把握手术适应证，把握患者身体状况，谨慎选择手术方式。

2.4 微创手术

随着人们对于医疗水平的要求不断提高，微创脊柱外科手术开始快速崛起，在目前的微创治疗当中，治疗脊柱结合的外科术式主要有CT 引导下的经皮穿刺介入技术、经皮椎弓根螺钉技术、通道下小切口技术、胸、腹腔镜辅助技术、腹腔镜辅助技术、椎间孔镜技术、经皮椎体成形术等多个微创外科术式[7]。CT 引导下的经皮穿刺介入技术对于伴有脓肿形成的腰椎结核患者而言，是一项创伤小、安全有效的治疗方法，但由于技术局限无法对病灶进行彻底的清除，存在后期复发等不稳定因素。胸、腹腔镜辅助技术在脊柱结核治疗过程中的应用，可以在日后作为传统术式的替代，胸、腹腔镜辅助技术可以完成与传统术式相同的病灶清除、植骨融合以及内固定，与传统术式相比，胸、腹腔镜辅助技术治疗过程更安全，患者术后恢复更快。脊柱结核微创手术作为随着时代发展崛起的新型手术，其安全性、有效性、可行性已经过证实，但由于技术以及自身的局现象，还不可以完全替代传统术式，所以医生在进行选择过程中应充分结合患者病情以及术式适应证，并根据患者意愿进行谨慎选择。

3.手术术式选择

3.1 病灶清除

病灶清除属于脊柱结核手术治疗的基本术式。适应证可见为以下几种：（1）明确患者有无脓肿存在；（2）明确患者有无死骨存在；（3）患者出现慢性窦道继发感染；（4）患者出现合并脊髓或神经根（马尾部位）压迫症状。目前单纯结核病灶清除术应用较少，一般仅适用于腰大肌或髂窝脓肿而椎体破坏不明显的腰骶椎结核，以及胸椎结核有局限性破坏或单侧椎旁脓肿但无明显脊髓压迫的病例。

3.2 植骨融合

植骨融合术属于脊柱集合患者获取长期脊柱稳定性的一种基础治疗术式。临床上常用的植骨材料一般包括自体髂骨、肋骨以及同种异体骨（钛笼）。临床实践显示，在众多脊柱结核患者一期后路手术当中使用钛笼作为椎体之间的根骨融合材料，手术成功后患者的治疗效果普遍较好，患者均获得了牢固骨融合，没有出现钛笼下陷以及后置器械失败等现象。而这一研究结果也在一定程度上表明了植骨融合术中应用钛笼作为植骨材料是有效的、安全的[8]。

3.3 内固定

在脊柱结核患者进行手术治疗之后需要进行有效内固定来确保患者植骨融合，防止结核复发。临床常用的内固定方式有长节段固定、短节段固定以及病椎间固定等三种。对于脊柱严重后凸需截骨矫形者但骨质条件极差的患者一般使用长节段固定，而对于其他脊柱结核患者治疗效果良好的情况下尽可能的减少固定节段，使得患者获取最大治疗效果的同时减少相关并发症的发生。而对于病椎间内固定的可靠性和有效性，还需进行长期的临床研究。