ERAS在儿童鞘膜积液日间手术中的应用价值研究*

张 润,刘俊宏△,王 语,吕 堃,宋冀硕,张学兵,林 涛,何大维,魏光辉

(1.重庆医科大学附属儿童医院日间外科病房 400014;2.国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,重庆 400014;3.儿童发育疾病研究教育部重点实验室，重庆 400014;4.儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

鞘膜积液是婴幼儿较常见的外科疾病，是由于鞘状突闭合不完全所致，传统鞘状突高位结扎术即可达到良好的疗效。日间手术是外科医师NICOLL于1909年在《英国医学杂志》上报道，但较长时间内未得到广泛推广应用，近年来，随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推出，推动了国内外日间手术的快速发展。目前，ERAS在成人手术中已广泛应用，可有效缩短住院时间，降低术后并发症发生率，减少医疗费用[1-2]。而ERAS在儿童手术中应用的较高质量临床研究较少[3]。重庆医科大学附属儿童医院日间外科于2014年开始将ERAS策略用于手术治疗的鞘膜积液患儿，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年12月至2019年12月在重庆医科大学附属儿童医院因鞘膜积液进行手术治疗患儿754例，应用ERAS策略管理的日间外科患儿作为ERAS组(656例)，应用传统临床路径管理的泌尿外科患儿作为常规治疗组(98例)。ERAS组患儿中左侧234例，右侧422例；平均年龄(3.75±1.60)岁。常规治疗组患儿中左侧32例，右侧66例；平均年龄(3.97±1.64)岁。两组患儿年龄、部位、美国麻醉医师协会(american society of anesthesiology，ASA)分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 纳入标准

(1)2岁以上的鞘膜积液患儿；(2)单侧发病；(3)首次手术；(4)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。满足以上全部标准即纳入。

1.3 排除标准

(1)双侧发病；(2)术后复发再次手术；(3)行腹腔镜手术或鞘膜翻转术；(4)合并其他系统严重疾病。满足以上标准之一即排除。

1.4 方法

1.4.1术前准备

(1)ERAS组：手术前1 d于门诊完成术前检查，术前准备工作及注意事项由护士一对一为患儿的家长讲解告知。术前2 h禁饮，4 h禁食母乳，6 h禁食配方奶、牛奶等。完善术前检查及术前准备后第2天入院并安排手术。(2)常规治疗组：按照临床路径入院后完善术前检查，第2天完成术前准备，术前准备工作及注意事项由护士一对一为患儿的家长讲解告知。术前4 h禁饮，8 h禁食。第3天安排手术。两组患儿术前检查内容相同(三大常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，免疫学，十二导联心电图，胸部正位片等)。

1.4.2麻醉方法

ERAS组患儿均为全身麻醉联合髂腹下/髂腹股沟神经阻滞麻醉，依次静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg，保留自主呼吸，面罩吸氧，在B超引导下行髂腹下及髂腹股沟神经阻滞麻醉(0.8%利多卡因联合0.15%罗哌卡因5～10 mL)。常规治疗组患儿中60例患儿为全身麻醉联合骶管神经阻滞麻醉，依次静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、长托宁0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，保留自主呼吸，面罩吸氧，骶管阻滞麻醉(0.67%利多卡因联合0.25%罗哌卡因10～15 mL)；38例患儿为全身麻醉联合气管插管，依次静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、长托宁0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg，顺阿曲库铵0.1 mg/kg，经口纤维喉镜引导下插管，控制呼吸PCV I∶E=1∶2，潮气量10 mL/kg，频率20次/分。

1.4.3手术方式

两组患儿保持一致。麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，取患侧腹股沟皮纹切口，长1.0～1.5 cm，依次切开各层，剪开腹股沟管前壁显露精索，高位结扎鞘状突近端，远端旷置，确认患侧睾丸在阴囊内，检查无出血后顺序缝合切口，术毕送至复苏室，待患儿苏醒后返回病房。

1.4.4术后康复管理

(1)ERAS组：清醒后即可口服清水，饮水后观察0.5 h，若无恶心、呕吐、呛咳等不适即可进食母乳或牛奶，术后鼓励早期下床活动，术后进食、排出小便后患儿无不适即可出院。出院前由护士一对多集中进行术后护理宣教，了解患儿家属满意度。(2)常规治疗组：术后2 h进饮，6 h进食流质，卧床休息，术后第1天下床活动。若患儿手术切口无渗血、渗液、疼痛、发热、恶心、呕吐等，排尿、排便正常，术后第2天康复出院，出院前由护士一对多集中进行术后护理宣教，了解患儿的家长满意度。

1.4.5术后随访

出院后第3、8天电话或门诊随访，以及末次门诊随访两组患儿术后康复情况。

1.5 观察指标

(1)术后不良反应，如有无呕吐、发热，以及伤口疼痛、出血、感染等，采用FLACC评分[4]评估术后2 h伤口疼痛情况。0分为放松、舒适，1～3分为轻微不适，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛。FLACC评分标准见表2。(2)平均住院时间。(3)采用医院满意度调查问卷调查患儿家属满意度，包含对医务人员服务、治疗流程、住院程序及办理手续流程等。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患儿术后不良反应发生情况比较

ERAS组患儿中出现术后不良反应33例(5.0%)，其中术后当天出现呕吐5例，均予以观察，饮水或饮奶未再出现呕吐后出院；7例患儿术后当天出现发热，予以观察或对症处理后体温恢复正常后出院；2例患儿返家后1 d出现发热，予以对症处理后体温恢复正常，未再出现发热及其他不适；术后伤口疼痛8例；术后伤口出血5例，其中加压包扎后止血3例，当天及次日缝合后止血各1例；术后伤口感染4例，其中3例患儿伤口红肿，口服抗生素及门诊换药后伤口痊愈，1例患儿伤口红肿严重伴皮下积液，予以口服抗生素、切口引流和门诊定期换药后伤口痊愈；术后复发2例。常规治疗组中出现术后不良反应10例(10.2%)，术后当天呕吐1例，予以对症处理后未再出现呕吐；3例患儿术后当天出现发热，予以观察或对症处理后体温降至正常；术后伤口疼痛3例；术后伤口出血2例，均为术后当天出现伤口出血，予以加压包扎后止血；术后伤口出现红肿1例，予以口服抗生素及门诊换药后伤口痊愈；未见术后复发。见表3。

表2 FLACC 评分标准

表3 两组患儿术后不良反应发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患儿手术时间、麻醉时间、麻醉复苏时间比较

两组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组患儿麻醉时间、复苏时间均明显短于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3 两组患儿平均住院时间及家属满意度比较

ERAS组患儿平均住院时间[(8.19±0.93)h]明显短于常规治疗组[(111.18±20.11)h]，差异有统计学意义(t=-16.645，P=0.001)。ERAS组患儿的家长满意度[96.8%(635/656)]明显优于常规治疗组[91.8%(90/98)]，差异有统计学意义(χ2=4.889，P=0.027)。

表4 手术时间、麻醉时间和麻醉复苏时间比较

3 讨 论

鞘状突闭合不全是鞘膜积液最主要的病因，在我国，新生儿期鞘状突未闭合发生率为80.0%～94.0%[5]；大部分患儿随年龄增长，鞘状突可逐渐闭合，但鞘膜积液持续存在超过2岁，鞘状突基本不能再自行闭合，需进一步手术治疗[6]。我国小儿日间手术的发展，不但减轻了患儿家庭经济负担，还提高了医院和社会效益[7-8]。ERAS理念最早由KEHLET等提出，通过优化围术期各项工作，以促进患者术后快速康复[9]，如今将ERAS理念用于儿童日间手术已成为研究热点，然而目前适用于儿童外科手术的ERAS策略相关文献报道有限[10]，在日间手术的应用更是少见相关文献报道。

本研究将ERAS策略用于儿童日间外科鞘膜积液的手术治疗，具体措施：(1)护士术前有效宣教；(2)术前避免过长时间禁食、禁饮；(3)术中进行区域神经阻滞；(4)术后早期进食；(5)术后早期下床活动；(6)非药物预防恶心呕吐。ERAS组术前1 d在门诊完善所有检查，术前宣教由护士一对一为患儿的家属进行讲解。KESNEN等[11]研究表明，术前焦虑、紧张等情绪会不同程度地影响患者术后康复，一对一的术前宣教有利于更好地普及围术期相关知识，使患儿的家属易于理解和接受，可以提高患儿的家属配合度和主动性，减轻患儿家属及患儿的焦虑情绪，有利于术后恢复。较长时间禁食可导致患儿处于代谢应激状态，易引起烦躁、口渴、饥饿、脱水等不适，延长术后恢复期[12]，术前2 h饮用糖水或清饮可明显减轻患儿口渴、饥饿等不适[13]。ERAS组患儿术前禁食、禁饮时间较常规治疗组短，分时段禁食取得较好效果，两组患儿均未在术中出现反流、误吸等，术后出现呕吐等不良反应发生率比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。

本研究ERAS组在麻醉时间及复苏时间方面具有明显优势。患儿于门诊完善术前检查后由麻醉医师评估检查结果和患儿状态，再一对一为患儿的家属告知麻醉风险和签署麻醉同意书。ERAS组麻醉方式为静脉麻醉联合区域神经阻滞麻醉，该麻醉方式在保证麻醉效果的同时减少了静脉麻醉药物用量[14]。两组患儿麻醉时间、麻醉复苏时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示ERAS组减轻了患儿麻醉药物负担，缩短了术后麻醉复苏时间。麻醉医师术前评估时对术前检查结果异常或有异常症状的患儿及时进行复查或安排专科门诊就诊，保证入院后能够安排手术。而常规治疗组患儿入院后出现检查结果异常或上呼吸道感染，等待复查或治疗将导致手术推迟或取消。

本研究ERAS组患儿术后进食及下床活动更早。ERAS组患儿术后清醒即可少量饮水，观察无不适后进食母乳或牛奶，术后也鼓励其早期下床活动，术后恢复时间较常规治疗组缩短。有研究表明，术后早期进食及早期下床活动可促进术后恢复[15-16]。两组患儿术后伤口疼痛、术后呕吐比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在成人ERAS方案中疼痛管理，以及恶心、呕吐的预防及治疗具有重要作用，多模式镇痛策略具有理想的镇痛效果，可促进患者术后康复[17]。本研究均未术前预防性镇痛，术中、术后也未常规使用止痛药物，两组患儿术后伤口疼痛比较，差异无统计学意义(χ2=0.748，P=0.387)，但本研究中仅评估了术后2 h的伤口疼痛情况，缺乏切皮时疼痛刺激、麻醉苏醒时和术后4 h等多时间点疼痛情况评估，尚需进一步研究。

预防恶心、呕吐包括非药物预防与药物预防[18]。本研究ERAS组患儿采用非药物预防恶心、呕吐，包括使用非挥发性麻醉药(丙泊酚)、缩短术前禁食时间、术中液体管理等，术后出现呕吐5例(0.8%)，表明非药物预防即可达到满意效果。本研究ERAS组患儿中出现术后不良反应33例(5.0%)，常规治疗组出现术后不良反应10例(10.2%)，ERAS组患儿术后不良反应发生率明显低于常规治疗组，差异有统计学意义(χ2=4.244，P=0.039)，提示鞘膜积液手术采用ERAS策略后不但不会增加发生手术并发症的风险，还可减少其发生率。

综上所述，针对儿童鞘膜积液的手术治疗采用ERAS策略实施日间手术管理，可有效减少术后不良反应发生率，促进术后康复，缩短住院时间，提高患儿的家属满意度，值得临床推广应用。