足底静脉泵预防髋膝关节置换术后深静脉血栓形成有效性的meta分析*

张红英,宁 宁,陈佳丽,李佩芳,刘 颖,何春梅

(1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院骨科，成都 610041；2.四川省德阳市第二人民医院骨科/护理部 618000)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髋膝关节置换术后最常见并发症之一[1-3]。髋膝关节置换术后未采取预防措施的情况下DVT发生率高达32%～84%[4-6]。DVT可发展成为肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，其中10%的肺栓塞患者会迅速死亡[7]。DVT不仅威胁患者的生命安全，而且可引起血栓后综合征，严重影响患者的生活。此外，还会增加住院时间和住院费用，加重患者经济负担[8-9]。DVT的预防措施包括基本预防、药物预防及机械预防[10]。基本预防为其他预防措施的基础[11]，药物预防为公认的最有效的预防方式[12]，机械预防不仅可降低DVT发生率，且与药物预防相比不增加出血的风险[13]。因此，机械预防是有血栓风险和高出血风险患者的首选预防方法[10,14]。足底静脉泵(venous foot pumps，VFP)是最常见的机械预防措施之一。然而，目前对VFP预防髋膝关节置换术后DVT的有效性仍存在争议，为此，本研究采用系统评价的方法，对VFP预防髋膝关节置换术后VTE的有效性进行了评价，旨在为临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang数据库建库检索的VFP预防髋膝关节置换术后DVT的随机对照试验作为研究对象。

1.2 纳入标准

(1)研究类型为VFP预防髋膝关节置换术后DVT的随机对照试验；(2)研究对象为髋/膝关节骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎行髋/膝关节置换术患者；(3)干预措施为研究组使用VFP或VFP联合抗凝药物，对照组仅使用抗凝药物或其他措施；(4)结局指标为DVT、PE发生率。

1.3 排除标准

(1)重复发表的文献；(2)综述、系统评价、文摘、会议论文、无法提取数据的文献、不能获取全文及质量差的文献；(3)基线明显不平衡的研究；(4)研究对象有DVT、肺栓塞史，以及足部浅表伤口、慢性静脉功能不全、血液系统疾病或恶性肿瘤病史等。

1.4 文献检索

计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang数据库，收集有关VFP预防髋膝关节置换术后DVT的随机对照试验。采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括髋关节置换术、膝关节置换术、关节置换术、关节成形术和静脉血栓、深静脉血栓、静脉血栓形成、静脉血栓栓塞、DVT和足底静脉泵、足底泵、足底动静脉脉冲治疗仪、动静脉脉冲治疗仪、动静脉足泵、A-V泵和随机对照试验、随机对照、随机等。英文检索词包括Venous thrombosis、Phlebothrombosis、Phlebothromboses、Thrombosis,venous and Arthroplasty,replacement、Arthroplasties,Replacement、Joint Prosthesis Implantation and venous foot pumps、A-V impulse system and Randomized controlled trial、Randomized、Placebo等。检索时间为建库至2020年7月。

1.5 文献筛选

根据研究的需要由2名研究者独立按纳入与排除标准筛选文献，然后进行交叉核对。若存在争议通过讨论达成一致或请第3名研究者裁决。

1.6 资料提取

阅读全文后提取资料包括文献第一作者、发表年份、研究类型、研究组及对照组样本量、研究对象性别及年龄、麻醉方式、手术类型、干预措施、结局指标等。

1.7 文献质量评价

由2名研究者按Cochrane系统评价的“偏倚风险评价”工具对纳入文献进行7个方面的质量评估，包括随机分配方法、分配方案隐藏、参与者与研究者盲法、结果评价者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源，每方面均采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚进行评价[15]。完成后进行交叉核对。如有分歧通过双方讨论或请第3名研究者协助裁决。

1.8 统计学处理

采用Cochrane协助网提供的RevMan 5.3软件进行数据分析，各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)则分析异质性产生的原因，若无法消除异质性，但临床又具有一致性则采用随机效应模型进行meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理或进行描述性分析。纳入研究大于或等于5篇者采用漏斗图检验潜在发表偏倚；纳入研究小于5篇者则不检验。计算相对危险度(Relative risk，RR)及95%可信区间(95%confidence interval，95%CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果

检索到与本主题相关的文献101篇，其中Pubmed 5篇，Embase1 5篇，Cochrane 38篇，CBM 7篇，CNKI 6篇，WanFang 19篇，VIP 7篇，其他途径获取4篇。剔除重复文献后获得59篇，初筛排除综述、系统评价等文献后获得57篇，阅读摘要排除与本研究无关、不能获取全文的文献后获得29篇，通过全文浏览排除非随机对照、研究内容不符合、质量低文献后获取16篇，进一步阅读全文最终纳入16篇[16-31]。见图1。

2.2 纳入研究基本特征

16篇文献均符合纳入标准，均为随机对照试验。各研究所纳入的病例数为48～290例，16项研究共纳入患者1 891例，女性多于男性，年龄60岁以上。所有患者的麻醉方式均为全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉其中之一，所有患者DVT确诊方式均为超声检查或静脉造影其中之一，PE确诊方式为CT静脉造影或肺通气灌注扫描其中之一。4篇[18,23,27,29]文献进行了VFP组与空白对照组DVT发生率的对比研究，6篇[16-17,19-21,24,26]文献进行了VFP组与低分子肝素组DVT发生率的对比研究，6篇[22,24-25,28,30-31]文献进行了VFP联合抗凝药物组与单独使用抗凝药物组DVT发生率的对比研究。其中3篇[16,21,26]文献进行了VFP组与低分子肝素组PE发生率的对比研究。纳入文献基本情况见表1。各临床研究结局见表2。

图1 文献检索结果

表1 纳入文献基本情况

2.3 纳入研究质量评价

16项研究中4项研究[17,19,21,29]随机方法为随机数字表法，4项研究[16,20,22,26]为计算机产生随机数字法，3项研究[25,27,31]根据住院号分组，其余研究未详细介绍随机方法；9项研究[16-18,20-22,26-28]实施了分配隐藏；4项研究[20,25,27-28]对结果观察者采用了盲法；16项研究[16-31]均为结果数据完整报告且无选择性结局报告； 6项研究[24-25,28-31]未明确其他偏倚来源。纳入的临床研究质量偏倚风险评价见图2。

表2 各临床研究结局

图2 纳入的临床研究质量偏倚风险评价

2.4 meta分析结果

16项研究中4项研究进行了VFP与空白对照组患者髋膝关节置换术后DVT发生率的对比研究，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.65)，选择固定效应模型进行meta分析，两组患者髋膝关节置换术后DVT发生率比较，差异有统计学意义(RR=0.23，95%CI：0.12～0.42,P<0.05)，VFP预防髋膝关节置换术后DVT的效果优于空白对照组；6项研究进行了VFP与低分子肝素组患者髋膝关节置换术后DVT发生率的对比研究，各研究间存在统计学异质性(I2=77%，P=0.01)，采用随机效应模型进行meta分析,两组患者髋膝关节置换术后DVT发生率比较,差异无统计学意义(RR=0.94，95%CI：0.54～1.65，P=0.83)。VFP与低分子肝素预防髋膝关节置换术后DVT的效果无差异；6项研究进行了VFP联合抗凝药物与单独使用抗凝药物组患者髋膝关节置换术后DVT发生率的对比研究，各研究间存在统计学异质性(I2=81%，P=0.001)，进行敏感性分析发现SAKAI等[22]的研究对异质性影响较大，去掉该研究后各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.68)，采用固定效应模型进行meta分析，两组患者髋膝关节置换术后DVT发生率比较，差异有统计学意义(RR=0.36，95%CI：0.24～0.54，P<0.05)，VFP联合抗凝药物预防髋膝关节置换术后DVT的效果优于单独使用抗凝药物。3项研究进行了VFP与低分子肝素组患者髋膝关节置换术后PE发生率的对比研究，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.55)，选择固定效应模型进行meta分析，两组患者髋膝关节置换术后PE发生率，差异无统计学意义(RR=1.35，95%CI：0.27～6.83，P=0.71)，VFP与低分子肝素在髋膝关节置换术后预防PE的效果无差异，见表3。

2.5 发表偏倚

16项研究中6项研究进行了VFP与低分子肝素患者髋膝关节置换术后DVT发生率的对比研究，对6篇文献进行漏斗图分析，其结果显示漏斗图左右不对称，表明纳入文献有发表偏倚的可能性，见图3。

图3 6篇纳入文献发表偏倚meta分析偏倚检验漏斗图

3 讨 论

VFP预防髋膝关节置换术后DVT的效果存在争议[22,30-31]。髋膝关节置换术后DVT发生率较高，危害严重[3]。一些患者发生DVT后需再次入院治疗，导致手术总成本增加，加重了医疗负担。预防DVT需使用机械装置、抗凝药物等多种模式共同进行。有研究表明，抗凝药物可能导致严重的术后并发症，包括伤口血肿、胃肠道出血，甚至颅内出血[32-33]。这些并发症可能导致患者再次住院、再次手术和入住重症监护室。有研究表明，抗凝药物还可能增加髋膝关节置换术后异体输血的需求，从而增加与血液制品相关的术后并发症发生率[34]。不仅降低了患者的满意度，而且增加了治疗和护理成本。

机械装置如VFP已被证实是有效的预防方法，且不增加患者出血的风险[20,27]。VFP的工作原理是通过模拟人行走时足部及下肢血液循环的生理作用，在极短的时间内将具有一定压强的气体充至足套内，快速冲击足底静脉丛，使足底静脉丛内的血液在极短时间内回流至心脏，使下肢血流速率增加240%，从而减轻下肢血液淤滞，从而达到预防DVT和消除肢体肿胀的作用[30,35-36]。

本研究结合了前瞻性随机对照研究结果，比较了VFP与不采取措施预防髋膝关节置换术后DVT的效果，VFP与低分子肝素预防髋膝关节置换术后DVT/PE的效果，以及VFP联合抗凝药物与单独使用抗凝药物预防髋膝关节置换术后DVT的效果。结果显示，VFP预防髋膝关节置换术后DVT的效果优于不采取预防措施，VFP与低分子肝素预防髋膝关节置换术后DVT/PE的效果可能相同，VFP联合抗凝药物预防DVT的效果优于单独使用抗凝药物，能更有效地降低DVT发生率。

VFP不仅可促进下肢血液回流，而且可刺激血管内皮细胞合成和释放纤溶酶原激活物，激活纤溶酶，促使血浆纤维蛋白溶解，防止血液凝固[37]。临床常用抗凝药物主要通过抑制凝血酶生成或抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集达到抗凝作用[10,37-38]。VFP联合抗凝药物，其作用机制相辅相成，共同预防静脉血栓，较单独使用抗凝药物能更有效地降低DVT发生率。故认为VFP联合低剂量化学药物可能是降低髋膝关节置换术后静脉血栓发生率和预防出血性疾病(如伤口血肿、胃肠道出血等)的有效策略。

本研究也存在自身的局限性。纳入的研究是世界各地不同的医院进行的，有不同的患者群体。研究中使用的不同生产厂家及型号的VFP可能会影响研究结果。预防血栓的药物或VFP使用方案在这些研究中可能存在差异。虽然这些方案不一样，但其是根据指南采用的可接受的治疗方法。通过meta分析增加了样本量，可降低这些差异对测量结果、DVT/PE发生率的影响。此外，本研究未发现VFP与其他机械预防措施的比较，因此，不同机械预防方式的效果还不明确，尚有待于进一步研究。

基于当前证据，VFP能有效降低髋膝关节置换术后DVT发生率，VFP联合药物预防的效果比单独使用药物预防的效果更好。对行髋膝关节置换术的患者建议VFP联合低剂量药物预防以达到最佳效果。由于相关的随机对照试验研究较少，且缺乏最新的研究，纳入的研究较多存在中度偏倚风险。因此，还需进行多中心、大样本、高质量的研究加以验证。