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抗凝与静脉溶栓治疗早期肠系膜上静脉血栓的疗效对比

2021-11-20应大钦苏春梅

血管与腔内血管外科杂志 2021年7期
关键词:抗凝溶栓静脉

应大钦 苏春梅 赵 强

1 雅安市人民医院胃肠甲乳外科,四川 雅安 625000 2 雅安市人民医院放射科,四川 雅安 625000 3 雅安市人民医院血管外科,四川 雅安 625000

肠系膜上静脉血栓形成(mesentery venous thrombosis,MVT)是一种肠黏膜的缺血性病变,临床上较为少见,具有较高的病死率[1-3]。MVT的主要临床表现为程度不一的腹痛,可伴有恶心、便血,可诱发阑尾炎、胆囊炎、肠道梗死等并发症[4-6]。因此,早期诊断、早期治疗对于MVT的临床治疗至关重要。随着医学影像学技术的发展,计算机断层扫描(computed tomography,CT)技术的广泛应用提高了对MVT的早期诊断率。目前,对MVT早期患者多给予抗凝、溶栓等保守治疗方法。但静脉溶栓治疗的安全性欠佳,且对患者的凝血功能和MVT诱发的高凝状态并无有效的改善作用,因此,复发率较高[7-8]。因此,抗凝治疗对于有效改善MVT早期患者的高凝状态和凝血功能具有重要作用。但抗凝治疗能否有效治疗早期MVT,且对于患者血管功能、凝血功能、血清学相关指标等是否具有改善作用,有待相关研究予以明确。本研究对抗凝及静脉溶栓治疗对早期MVT的疗效和安全性进行探讨,以期为临床工作提供一定指导,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月雅安市人民医院收治的早期MVT患者的临床资料。纳入标准:(1)符合急性MVT的相关诊断标准[9],且年龄≥18岁;(2)存在不同程度的腹痛,或伴有腹胀;(3)经CT检查确诊为MVT;(4)符合保守治疗指征;(5)发病后24 h内入院,且未见腹膜炎、消化道出血;(6)相关临床资料完整。排除标准:(1)合并肠坏死;(2)合并其他部位静脉血栓;(3)合并精神系统疾病;(4)伴有严重的呕吐、恶心等消化系统症状;(5)合并肝硬化性门静脉高压、肾病综合征,既往有脾切除史;(6)合并真性红细胞增多症等血液高凝状态相关疾病。根据治疗方法的不同将患者分为抗凝组(给予抗凝治疗)和溶栓组(给予静脉溶栓治疗),每组47例。溶栓组中,男性25例,女性22例;年龄31~64岁,平均(41.37±8.73)岁;发病至入院时间为5~21 h,平均(13.78±3.12)h;住院时间14~25 d,平均(19.56±5.78)d。抗凝组中,男26例,女21例;年龄30~65岁,平均(41.46±8.89)岁;发病至入院时间4~23 h,平均(13.84±3.21)h;住院时间12~24 d,平均(18.98±5.69)d。两组患者的性别、年龄、发病至入院时间和住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗凝组

给予禁食、胃肠减压、电解质平衡、抑制消化液分泌等基础治疗。同时行抗凝治疗,皮下注射低分子肝素钠注射液,每次5000~7500 U,每12 h 1次。连续治疗7 d为1个疗程,共治疗4个疗程。

1.2.2 溶栓组

给予禁食、胃肠减压、电解质平衡、抑制消化液分泌等基础治疗。同时给予静脉溶栓治疗,于入院后首日经肠系膜血管造影后,经导管注入尿激酶80万IU,次日改为每次30万IU,2次/天,静脉注射,7 d为1个疗程,治疗1个疗程后改用华法林2~5 mg/d,口服,连续服用4周。于治疗期间监测凝血功能指标,国际标准化比值保持为2.0~3.0。

1.3 观察指标及评价标准

(1)比较两组患者的临床疗效。腹痛完全消失,无腹膜刺激征,复查影像学显示MVT消失为治愈;腹痛和腹膜刺激征基本消失,复查影像学显示MVT显著缩小为显效;腹痛与腹膜刺激征有所改善,复查影像学显示MVT缩小为有效;未达到上述标准或病情进展为无效[10]。总有效 率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)比较两组患者治疗前后的凝血功能指标[凝血酶时间(thrombin time,TT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、部分活化凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、血小板计数(platelet,PLT)、D-二聚体(D-dimer,D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)]、血管功能指标[血清内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、肠系膜上静脉管径]、血清相关指标[同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、叶酸、维生素B12]。采集全部患者空腹静脉血样7 ml,其中3 ml使用离心机按照3000 r/min的离心速度离心10 min,离心半径为12.5 cm,取得血清,采用比色法检测一氧化氮(nitric oxide,NO)水平,采用放射免疫法检测ET-1水平,采用酶循环法检测Hcy水平,采用荧光光度法检测维生素B12水平。另外4 ml分为两份,对其中2 ml血样滴加抗凝剂,分离血浆,采用免疫酶联吸附法检测D-D水平,凝固法检测Fib水平;对于其余2 ml全血样本,使用凝血分析仪检测凝血功能指标。(3)记录并比较两组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;等级资料比较采用秩和检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

抗凝组患者的总有效率为93.62%(44/47),高于溶栓组患者的76.60%(36/47),差异有统计学意义(χ2=5.371,P=0.020)。抗凝组患者的临床疗效明显优于溶栓组患者,差异有统计学意义(Z=4.059,P<0.01)。(表1)

表1 两组患者的临床疗效[n(%)]

2.2 凝血功能指标的比较

治疗前,两组患者的APTT、PT、TT、PLT、Fib水平、D-D水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的APTT、PT、TT均短于本组治疗前,Fib、D-D水平均低于本组治疗前,PLT高于本组治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后,抗凝组患者的APTT、PT、TT均短于溶栓组患者,Fib、D-D水平均低于溶栓组患者,PLT高于溶栓组患者,差异均有统计学意义(t=6.965、7.592、8.852、5.055、16.981、4.525,P<0.05)。(表2)

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较 (±s)

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较 (±s)

注:与本组治疗前比较,aP<0.05;与抗凝组治疗后比较,bP<0.05

指标 时间 溶栓组(n=47)抗凝组(n=47)APTT(s) 治疗前 41.98±2.35 42.03±2.41治疗后 29.04±2.01a b 26.58±1.35a PT(s) 治疗前 15.39±1.23 15.41±1.26治疗后 13.31±1.18a b 11.59±1.01a TT(s) 治疗前 15.48±1.26 15.52±1.29治疗后 14.34±1.22a b 12.27±1.04a PLT(×109/L)治疗前 142.56±14.25 143.07±14.31治疗后 181.27±15.69a b 197.34±18.62a Fib(g/L) 治疗前 4.25±0.86 4.27±0.88治疗后 3.26±0.69a b 2.53±0.71a D-D(μg/L) 治疗前 521.94±21.62 522.07±22.11治疗后 346.39±18.23a b 285.62±16.42a

2.3 血管功能指标的比较

治疗前,两组患者的ET-1水平、NO水平、肠系膜上静脉管径比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的ET-1水平均低于本组治疗前,NO水平均高于本组治疗前,肠系膜上静脉管径均大于本组治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,抗凝组患者的ET-1水平低于溶栓组患者,NO水平高于溶栓组患者,肠系膜上静脉管径大于溶栓组患者,差异均有统计学意义(t=6.091、8.453、27.507,P<0.05)。(表3)

表3 治疗前后两组患者血管功能指标的比较(±s)

表3 治疗前后两组患者血管功能指标的比较(±s)

注:与本组治疗前比较,aP<0.05;与抗凝组治疗后比较,bP<0.05

组别 时间 ET-1(ng/ml) NO(µmol/L) 肠系膜上静脉管径(mm)溶栓组(n=47) 治疗前 97.22±16.87 51.78±5.72 3.51±0.13治疗后 64.56±14.32a b 66.69±6.83a b 6.42±0.21a b抗凝组(n=47) 治疗前 98.03±17.11 52.16±5.81 3.50±0.12治疗后 47.81±12.26a 78.89±7.16a 7.73±0.25a

2.4 血清相关指标的比较

治疗前,两组患者的Hcy、叶酸、维生素B12水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的Hcy水平均低于本组治疗前,叶酸、维生素B12水平均高于本组治疗前,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,抗凝组患者的Hcy水平低于溶栓组患者,叶酸、维生素B12水平均高于溶栓组患者,差异均有统计学意义(t=4.705、5.987、3.977,P<0.05)。(表4)

表4 治疗前后两组患者血清相关指标的比较 (±s)

表4 治疗前后两组患者血清相关指标的比较 (±s)

注:与本组治疗前比较,aP<0.05;与抗凝组治疗后比较,bP<0.05

组别 时间 Hcy(µmol/L)叶酸(nmol/L)维生素B12(pmol/L)溶栓组(n=47)治疗前 23.46±5.37 3.71±1.51 365.96±33.24治疗后 20.54±6.46a b5.32±1.74a b383.62±34.82a b抗凝组(n=47)治疗前 23.51±5.42 3.74±1.52 366.21±34.11治疗后 15.21±4.31a7.79±2.23a412.98±36.73a

2.5 不良反应发生情况的比较

抗凝组患者的不良反应发生率为12.77%(6/47),低于溶栓组患者的31.91%(15/47),差异有统计学意义(χ2=4.967,P=0.026)。(表5)

表5 两组患者的不良反应发生情况[n(%)]

3 讨论

MVT属于静脉血栓性疾病,是因肠系膜静脉腔内血液回流障碍而导致的淤血性病变[11-13]。通过抗凝或溶栓治疗能够有效缓解早期MVT患者的临床症状,但两种治疗方式的临床疗效和安全性尚无定论[14-16]。凝血功能亢进是MVT的一个重要诱因,APTT、PT、TT与Fib为临床上常用的凝血功能指标,能够量化性反映患者的凝血纤溶状态。D-D为高凝状态的一个新型凝血功能标志物[17]。D-D对于血栓相关疾病具有较高的敏感性,其异常升高多提示凝血系统激活及纤溶活性的增强。MVT患者的各项凝血功能指标均可出现异常表达,提示患者的纤溶系统被激活,静脉血栓形成,导致血管管腔直径缩小,甚至发生血管阻塞,从而诱发肠道缺血性病变。ET-1和NO均属于血管内皮细胞分泌的活性因子。ET-1可诱导血管收缩,引起血小板过度聚集与炎性反应发生。NO具有扩张血管、抑制炎性反应与血小板过度聚集的作用。正常状态下,ET-1与NO形成动态平衡。当ET-1过高表达,而NO的表达被抑制时,则血管可出现过度收缩的现象,导致血管内血流速度减慢,使血液中的血小板、炎性因子及脂质积聚于血管内,引发血小板积聚,形成微循环障碍,诱发MVT[18-20]。MVT还可能与Hcy、叶酸、维生素B12水平有关。Hcy是人体中含硫氨基酸的一个重要代谢中间产物,其表达水平的异常升高是动脉粥样硬化发生的危险因素。维生素B12与叶酸参与Hcy的还原及代谢过程。当维生素B12、叶酸缺乏时,Hcy水平会异常升高,从而促进MVT。

本研究结果显示,抗凝组患者的临床疗效优于溶栓组患者,提示抗凝治疗能够提高MVT早期患者的临床疗效,与王浩等[21]的研究结果相符。本研究通过对比可知,两组患者均存在有不同程度的凝血功能亢进,治疗后,抗凝组患者的各项凝血功能指标均优于溶栓组患者;提示溶栓治疗虽然能够在一定程度上缩小或解除静脉内血栓占位,但其对凝血功能的改善效果欠佳,治疗后易复发。本研究中,治疗后,抗凝组患者的ET-1水平低于溶栓组患者,NO水平高于溶栓组患者,肠系膜上静脉管径大于溶栓组患者;提示抗凝治疗能够更有效地改善早期MVT患者的血管内皮功能,从而更大限度地恢复肠系膜上静脉管径。本研究亦发现,治疗后,抗凝组患者的叶酸、维生素B12水平均高于溶栓组,Hcy水平低于溶栓组患者;提示抗凝治疗能够通过恢复患者的叶酸、维生素B12水平,促进Hcy代谢,从而促进血栓缩小。本研究通过对比可知,抗凝组患者的不良反应总发生率低于溶栓组患者;提示早期MVT患者采用抗凝治疗的安全性更高。

综上所述,抗凝治疗方法对早期MVT患者的临床疗效与安全性均优于静脉溶栓治疗方法,且抗凝治疗方法能够进一步改善凝血功能,调节血清相关指标表达水平,促进血管内皮功能恢复。由于本研究仅纳入了早期MVT患者,因此,研究结果尚不足以涵盖全部MVT患者,对于中、晚期不适合保守治疗的MVT患者,应该果断采用介入或手术的治疗方式。抗凝与静脉溶栓治疗对于介入、手术治疗的辅助效果有待进一步研究。

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