早期超声引导下经皮穿刺置管引流术在中度重症急性胰腺炎治疗中的应用价值

张 弢

（中日友好医院，北京 100029）

重症急性胰腺炎是较为特殊的一种急性胰腺炎。引发重症急性胰腺炎的主要原因是患者暴饮暴食、酗酒及患有胆道系统疾病。据调查，有15% ～20% 急性胰腺炎患者的病情会发展为重度急性胰腺炎[1]。重度急性胰腺炎具有起病急、并发症多、患者预后差的特点。近年来，超声引导下经皮穿刺置管引流术被广泛地应用于重症急性胰腺炎患者的治疗中[2]。本次研究旨在探讨早期超声引导下经皮穿刺置管引流术在中度重症急性胰腺炎治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2020 年7 月至12 月期间中日友好医院收治的65 例中度重症急性胰腺炎患者。将其中接受超声引导下经皮穿刺置管引流术的20 例患者设为引流组，将其中未接受超声引导下经皮穿刺置管引流术的45例患者设为对照组。在引流组患者中，有男性8 例，女性12 例；其年龄为31 ～69 岁，平均年龄为（52.1±0.2）岁。在对照组患者中，有男性19 例，女性26 例；其年龄为30 ～72 岁，平均年龄为（54.1±0.8）岁。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。本研究为回顾性研究，只收集患者的临床资料，对患者的治疗计划没有干预。

1.2 纳入及排除标准

1）本次研究对象的纳入标准是：（1）病情符合临床上关于中度重症急性胰腺炎的诊断标准；（2）急性胰腺炎分级为D 级，进行超声检查的结果显示腹腔积液区的最大直径≥1 cm。2）本次研究对象的排除标准是：（1）躁动不安；（2）存在严重的基础疾病；（3）凝血功能明显异常。

1.3 研究方法

1.3.1 设备与材料 对引流组患者进行超声引导下经皮穿刺置管引流术时使用的仪器是飞利浦Affiniti50 彩色超声诊断仪，使用的探头为C6-2 凸阵探头，使用的偶联剂为一次性使用无菌偶联剂，使用的材料为一次性使用胆道引流管、一次性使用无菌探针集及穿刺针。

1.3.2 治疗方法 两组患者入院后，参照《中度重症急性胰腺炎诊断治疗标准》[3]对两组患者进行规范性的诊断与治疗。对患者进行CT 检查，对其腹部进行超声波扫描，全面评估其渗出液的具体位置，决定穿刺的位置、引流管的方向及型号。对穿刺点周围的皮肤进行消毒，使用浓度为2% 的利多卡因对患者进行局部浸润麻醉。使穿刺套管针通过进针槽到达含液性病灶的中央部位。穿刺套管针内有积液溢出后，推入套管，拔除套内针。连接引流瓶，使用自制的蝶形胶布固定引流管。如果引流液比较黏稠，应及时为患者更换引流管。每天为患者更换1 次敷料，避免其穿刺部位发生感染。

1.4 观察指标

1）统计两组患者住院期间的死亡率、手术率。2）记录两组患者住院的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件处理本次研究中的所有数据。两组患者住院的时间属于计量资料，用±s表示，用t检验。两组患者住院期间的死亡率、手术率均属于计数资料，用% 表示，采用χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院期间的死亡率、手术率的比较

引流组患者住院期间的死亡率、手术率分别为5.00%、20.00%，对照组患者住院期间的死亡率、手术率分别为20.00%、26.67%。引流组患者住院期间的死亡率、手术率均低于对照组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者住院期间的死亡率、手术率的比较[例（%）]

2.2 两组患者住院时间的比较

引流组患者住院的时间为（20.3±0.2）d，对照组患者住院的时间为（35.8±0.2）d。引流组患者住院的时间短于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者住院时间的比较（d，± s）

表2 两组患者住院时间的比较（d，± s）

组别 住院的时间对照组（n=45） 35.8±0.2引流组（n=20） 20.3±0.2 t 值 3.526 P 值 ＞0.05

3 讨论

重症急性胰腺炎是一种较为特殊的急性胰腺炎[4]。此病具有并发症多、病死率高的特点。20 世纪80 年代，多数重症急性胰腺炎患者死于疾病早期。近10 年来，随着外科治疗技术的不断进步，重症急性胰腺炎患者的治愈率显著提高。研究发现，有70% ～80% 的重症急性胰腺炎是由胆道疾病、酗酒、暴饮暴食引起的。研究发现，在特发性急性胰腺炎患者中，有70% 患者的原发病是胆道微小结石。这种微小结石的主要成分是胆红素颗粒。胆道微小结石的出现与患者存在肝硬化、胆汁淤积、溶血症、酗酒史、年龄大等因素有关。肝胰壶腹括约肌功能障碍是一种较为常见的胆道疾病。此病患者肝胰壶腹部的压力可明显升高，胆汁与胰液的排泄可受到影响，可使胆汁逆流入胰管，从而引发急性胰腺炎。由酗酒、暴饮暴食引起的重症急性胰腺炎患者多为男性青壮年。研究发现，暴饮暴食和酗酒后，在大量的食糜和酒精的刺激下，患者体内促胰液素和胆囊收缩素可大量释放，胰液的分泌量可明显增加，进而可引发乳头水肿、肝胰壶腹括约肌痉挛，最终导致患者发生重症急性胰腺炎。

超声引导下经皮穿刺置管引流术是临床上治疗中度重症急性胰腺炎的常用方法[5]。此方法具有操作简单、创伤小、成本低、见效快的优点。与其他的干预措施相比，超声引导下经皮穿刺置管引流术具有独特的优势，更符合损伤控制原则的要求。临床实践表明，与仅进行常规治疗的中度重症急性胰腺炎患者相比，进行常规治疗及超声引导下经皮穿刺置管引流术的中度重症急性胰腺炎患者腹胀、腹痛症状持续的时间更短，肠道功能恢复的速度更快，多器官功能障碍或衰竭、腹腔感染、腹腔出血、胰腺坏死等并发症的发生率更低。对中度重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术，可在不增加患者感染风险的情况下显著提高其存活率[6-7]。

目前，超声检查技术已经日渐成熟。超声检查仪器较小，可以在床边进行操作，能减轻重症患者在诊疗过程中承受的痛苦。超声引导下经皮穿刺置管引流术的安全性较高，无需向患者的血管或腹腔内注射造影剂。研究发现，对中度重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术，可有效地抑制其体内黄曲酶毒素的吸收，清除其体内的炎性介质，阻断炎性介质和细胞因子的级联作用，阻止其病情进一步发展。引流出腹腔内的积液后，绝大多数患者腹痛、腹胀的症状可明显缓解。进行超声引导下经皮穿刺置管引流术后，中度重症急性胰腺炎患者血清C 反应蛋白等炎症指标的水平可明显降低。这提示，及时引流中度重症急性胰腺炎患者胰腺周围的积液是预防其病情进一步发展的有效措施。

中度重症急性胰腺炎患者出现大量的腹膜积液会严重影响其肠道菌群的生态平衡。研究发现，中度重症急性胰腺炎患者肠道黏膜的屏障作用被破坏后，多种肠道菌群会进入到其腹腔内，从而可导致其发生腹腔及腹膜后感染。研究发现，对重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术，可明显降低其发生腹腔感染和出血的风险，并可降低其死亡率。笔者认为，这与进行早期穿刺引流术可减少患者腹腔内的渗出液，避免损伤其肾、肺、肠道等重要脏器的功能有关。在对中度重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术时，超声的实时引导非常重要。在超声的实时引导下，医生可以寻找到最佳的穿刺点和入针的角度。对于存在大量积液的中度重症急性胰腺炎患者，可采用经典的Seldinger 技术或一步法为其置入猪尾引流管。若患者的积液量较少、穿刺路径曲折，在存在积液的高风险区域需要调整进针的深度，避免损伤患者胃肠道的血管，使其肝、脾等重要器官的功能受损。腹腔积液的性质决定了导管的内径。重症急性胰腺炎患者胰腺周围的病理产物以渗出物为主，因此需要为其放置10 fr 的一次性胆道引流管。如果需要对此病患者进行胰周灌洗，可以在较大的液腔内同时放置两个引流管。若患者的积液量较少，可在同一液腔内放置两根引流管，以确保灌洗的效果。

重症急性胰腺炎患者的腹压较高，其主要表现为肠麻痹、肠壁水肿。对此病患者进行液体复苏后，其腹腔内可出现游离的积液，其腹膜后的积液可明显增多。尽快采取有效方法降低重症急性胰腺炎患者的腹压是避免其腹腔内器官功能衰竭的关键。腹部高压的发生增加了重症急性胰腺炎患者死亡的风险。研究发现，若重症急性胰腺炎患者的病情未得到有效的控制，可引发腹腔隔室综合征。对重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术，可有效地降低其腹腔内的压力，避免其发生腹腔间隔室综合征。

本次研究的结果证实，对中度重症急性胰腺炎患者进行早期超声引导下经皮穿刺置管引流术，可有效地降低其死亡率及手术率，缩短其住院的时间。