颈椎病抑郁症的相关因素分析

林海淋，陈奋勇，王振宇，林涛涛，莫家栋，刘文革

（福建医科大学附属协和医院骨科，福建福州 350001）

颈椎病除了引起疼痛、神经功能障碍生理症状以外，还会引起焦虑、抑郁等精神症状［1-4］。临床医生一般重视其生理症状处理，忽视其相关抑郁症状的治疗。但抑郁是常见、花费巨大、可治疗的精神疾病，是导致自杀和非致命负担的主要原因［5，6］。现代医疗模式把人看成是生物-心理-社会三方面的协调统一整体。目前将颈椎临床功能评价及影像矢状位参数与抑郁联系的研究非常少，故本文从颈椎临床功能评价及影像参数的生理面出发，看是否会影响抑郁的精神面，从而为临床处理颈椎病相关抑郁症提供治疗依据。本文的目的是探究颈椎临床功能评价及影像矢状位参数是否影响颈椎病相关抑郁症及能否通过颈椎临床功能评价及影像矢状位参数预测颈椎病相关抑郁症。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）诊断为脊髓型和神经根型颈椎病的患者；（2）颈椎侧位X线片完整清晰；（3）根据CCMD-3抑郁发作诊断明确，NDI，JOA，PHQ-9评分资料完整。

排除标准：（1）有颈椎外病变所致疼痛者如胸廓出口综合征、肱骨外上髁炎等所致疼痛者；（2）患有严重基础疾病，如肺心病；（3）颈椎外伤及其他可能影响脊柱功能的疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、合并肿瘤、结核等；（4）影像学资料和临床评分资料不全者。

1.2 一般资料

回顾性分析2013年1月—2018年1月收治的172例颈椎病患者的临床资料，最终121例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男66例，占54.55%；女55例，占45.45%，平均年龄（54.22±11.38）岁；平均体质指数（body mass index,BMI）（24.12±2.56）kg/m2。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.3 评价指标

1.3.1 抑郁评估

基于中国精神障碍分类与诊断标准第3版（Chi⁃nese Classification and Diagnostic Criteria for Mental Dis⁃orders-3rdedition,CCMD-3）中抑郁发作诊断标准：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲伤欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状［7］。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或者疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低，自责或有内疚感；（5）联想困难或者自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或者有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；（8）食欲降低或者体重明显减轻；（9）性欲减退。严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或者不良后果。当符合症状标准或者严重标准至少已持续2周。可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

此外，采用美国精神疾病诊断与统计手册（Di⁃agnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-IV）制定的患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9），进行抑郁严重程度分类［8-9］。

1.3.2 临床功能评价

所有患者均于初次就诊时进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和颈功能障碍指数（neck disability index,NDI）评分评估。

1.3.3 影像学参数测量

在X线侧位片上测量和评估颈椎矢状面参数，详见图1。测量包括：（1）C0-C2Cobb角，为硬腭与枕骨底端连线的垂线和C2下终板垂线所成的夹角；（2）C2-7Cobb角，即颈椎前凸（cervical lordosis,CL），为C2下终板垂线与C7下终板垂线所成的夹角；（3）C7倾斜角（C7slope,C7S），为C7上终板延长线与水平线之间的夹角；（4）颈倾斜角（neck tilt,NT），为T1上终板中点与胸骨上缘连线和垂直线的夹角；（5）胸廓入口角（thoracic inlet angle,TIA），T1椎体上终板中点与胸骨上缘连线与经T1上终板中垂线之间的夹角；（6）T1倾斜角（T1slope,T1S），T1上终板延长线与水平线之间的夹角；（7）C2-7矢状面垂直轴（C2-7sagittal vertical axis,C2-7SVA），C2中心（或齿状突）矢状面垂直轴线与C7椎体后上角的距离；（8）颈椎倾角（cervical tilt），两条均起自T1上终板中点的线所形成的夹角，一条垂直于T1终板，另一条经过齿状突顶端；以其中一条过齿状突顶端的延长线为界，身体前方所形成的夹角为正，后方为负；（9）颅倾角（cranial tilt），两条均起自T1上终板中点的线所形成的夹角，一条过齿状突，另一条为铅垂线；以其中一条过齿状突顶端的延长线为界，身体前方所形成的夹角为正，后方为负；（10）颈椎曲度指数（cervical curvature index,CCI），作C2与C7椎体后下缘连线为d2-7线，C3-6各椎体后下缘到A线的垂线分别为d3、d4、d5、d6，若C3～C6的后下缘位于d2-7线的背项侧，d值记作负值。CCI则是d3-d6之和与d2-7值的百分比，CCI=（d3+d4+d5+d6）／d2-7×100%。所有影像图像以DICOM数据传至计算机。使用Weasis v 3.5.4软件由两位医生测量。

图1 脊髓型颈椎病影像测量方法示意图，1a:C0-C2Cobb角、CL和C2-C7SVA的测量 1b:C7S、NT和TIA测量 1c:颅倾角、颈椎倾角和C7S的测量 1d:CCI的测量

1.4 统计学方法

应用IBM公司的SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验或秩和检验（Mann-Whitney U test），以是否发生抑郁的二分变量为因变量，其他因素为自变量行二元多因素逻辑回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抑郁发生的描述性分析

根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CC⁃MD-3）中抑郁发作诊断标准，33例诊断为抑郁发作，占27.27%。非抑郁88例，占72.73%。抑郁者主要特点为心境低落，伴有兴趣丧失、无愉快感、疲乏感、睡眠障碍、食欲减低。有4例（3.31%）因情绪相关的健康问题向精神科医生咨询。

同时根据PHQ-9评分进行抑郁严重程度分类（8），正常（0～4分）26例，占21.49%；轻度（5～9分）62例，占51.24%；中度（10～14分）29例，占23.97%；中重度（15～19分）3例，占2.48%；重度（20～27分）1例，占0.83%。其中PHQ-9评分中度以上者基本与CCMD-3里的抑郁发作诊断者相符。

2.2 是否发生抑郁的单因素分析

按是否发生抑郁，将患者分为两组，两组患者各指标单因素比较见表1。抑郁组的年龄、CL、C7S、TIS、颈倾角、CCI显著小于非抑郁组（P<0.05），抑郁组的VAS评分、NDI评分、NT和PHQ-9评分显著大于非抑郁组（P<0.05），但是，两组间性别构成、BMI、是否吸烟、C0-C2Cobb角、C2-7SVA、TIA和颅倾角的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 发生与未发生抑郁两组患者的单因素比较

2.3 是否发生抑郁逻辑回归结果

以是否发生抑郁的二分变量为因变量，其他因素为自变量的二元多因素逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为72.7%，经卡方检验模型有效（x2=0.498,P<0.001）。二元多因素逻辑回归分析结果显示，NDI是抑郁发生的独立危险因素（OR=3.385，P=0.003），回归系数为正数，意味着NDI评分越高，发生抑郁的风险越大。

表2 是否发生抑郁的二元多因素逻辑回归分析结果

3 讨 论

颈椎病是神经功能丧失及疼痛的主要原因之一，并引起精神情绪改变［10-12］。本研究通过患者性别、BMI、吸烟等基础情况比较后发现两组差异无统计学意义（P>0.05），排除了以上因素对抑郁的干扰，但颈椎矢状位参数T1S，CL，C7S，NT，颈椎倾角，CCI两组差异存在统计学意义（P<0.05），是影响抑郁的可疑危险因素。颈椎矢状面失衡常伴有躯体疼痛不适和日常活动受限，而疼痛与抑郁情绪的发生可能存在一系列共同的神经生物学机制。下丘脑-垂体-肾上腺轴是疼痛和抑郁的共同中介，而抑郁相关的躯体活动量减少和认知功能缺陷也会反过来引起疼痛加重［13，14］。

本研究的抑郁诊断是基于中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中抑郁发作诊断标准，符合中国国情和文化特征，同时纳入PHQ-9抑郁的评分量表进行抑郁严重程度分类。Hamilton抑郁评分量表虽然是诊断抑郁的金标准，但因为耗时和需要专业人士进行评估，而不能得到广泛应用［15］。其他可以自我检测的量表如贝克抑郁量表（Beck depression inven⁃tory,BDI）［16］，流调中心抑郁量表（the Centers for Epi⁃demiologic Studies depression scale,CES-D）［17］，和约翰霍普金斯（Hopkins symptom checklist SCL-90）抑郁量表［18］，都是上世纪60和70年代建立，不能反映目前DSM-IV或者ICD-10的诊断标准。因此本研究中使用CCMD-3行抑郁发作诊断，通过单因素分析和二元多因素逻辑回归分析结果显示，NDI是发生与未发生抑郁的危险因素，且回归系数为正数，意味着NDI显著正向影响患者的抑郁情况。

所有被忽视的抑郁症患者中，只有10%～15%短病程的患者在未治疗情况下抑郁症状能够缓解，但对于其余85%～90%的短病程和所有长病程患者，没有合理和充分的治疗，症状几乎不能完全缓解［19］。为避免抑郁产生的不良后果，对部分颈椎病患者进行药物治疗同时通过手术治疗改善矢状位参数是必要的，也是减少公众健康负担的一项迫切任务［20］。本研究进行颈椎临床功能及影像学矢状面参数和抑郁回归分析，明确是否某个生理参数能够影响抑郁评分，从而改善这个参数而改善抑郁，但研究发现除了NDI，其他颈椎矢状位平衡参数未能显著影响抑郁评分。

本研究也存在以下不足和需要进一步探讨的问题。首先，本研究为回顾性分析结果，尚需前瞻性研究来进一步明确颈椎矢状面平衡与抑郁的相关性。且病例数有限，没有大量的病例数来证实本研究的结果；其次，引入的矢状位参数不够全面，后期可加上枕颈部矢状位测量和颈椎水平视线测量。