两种椎体间融合术治疗双节段腰椎管狭窄的比较△

蒋小红，王 辉，郑亚东，唐海军，方 旭，陆生林

（广西医科大学附属民族医院，广西南宁 530000）

腰椎管狭窄症是腰椎管狭窄性疾病中最常见的类型，发病率大约5%，随着年龄增长发病率增高［1］。腰椎管狭窄症病理表现为神经血管组织被腰椎管内各种组织压迫，包括椎间盘突出、关节突增生内聚、黄韧带增生肥厚等［2，3］。对于65岁以上腰椎管狭窄症患者，手术的主要目的是腰椎管减压［4］。经椎间孔入路腰椎间融合术（transforaminal lumbar in⁃terbody fusion,TLIF）与后路腰椎椎体间融合术（pos⁃terior lumbar interbody fusion,PLIF）是治疗腰椎椎管狭窄的两种常用的手术方式［5］。与前路手术不同，TLIF和PLIF降低了血管、腹部的并发症等风险。目前TLIF和PLIF的适应证包括腰椎滑脱、退行性脊柱侧凸、严重不稳和疼痛性退行性腰椎间盘等疾病［6］。长期临床结果已经证实TLIF和PLIF具有高的融合率［7，8］。

尽管开放性TLIF和PLIF已经证明是安全、有效的，但术中仍会导致广泛的肌肉剥离和损伤［9］。特别是在患者有多节段腰椎管狭窄时，上述情况会更加明显。而微创TLIF术（minimally invasive surgery-trans⁃foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）具有术口小、肌肉剥离范围小、失血少、恢复快等优点，已经成为治疗腰椎退行性疾病的常用技术。此外，许多研究证实MIS-TLIF与传统开放手术相比，具有节省成本和临床效果好的优点［10-12］。本研究通过回顾性分析本院的病例资料，比较Quadrant通道下MIS-TLIF术与开放性PLIF术治疗双节段腰椎管狭窄症的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像学资料符合双节段腰椎管狭窄伴不稳定；（2）经过3个月以上的保守治疗无效；（3）无手术禁忌证。

排除标准：（1）非双节段腰椎管狭窄；（2）有严重的心肺肾功能不全；（3）有腰椎手术和肿瘤病史。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2016年1月—2019年1月收治的双节段腰椎管狭窄症患者，共60例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，将患者分为两组，MIS-TLIF组24例，PLIF组36例。两组患者术前一般资料见表1。两组患者在年龄、性别、病程、体质指数（body mass index,BMI）和病变节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究得到广西民族医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

MIS-TLIF组：根据手术节段C臂透视定位，并标记椎弓根进钉点体表投影位置。作腰部后正中切口长约5 cm，切开皮肤、皮下筋膜并牵开，在症状较重一侧，于棘突旁开1.5 cm处切开椎旁肌，逐级扩张置入Quadrant通道，显露一侧腰椎两节段椎板间隙及关节突外侧，经通道直视下操作，首先咬除1个间隙的上位椎体的下关节突和部分椎板、下位椎体部分上关节突及部分椎板，切除黄韧带，显露并减压脊髓硬膜囊及神经根。摘除病变节段椎间盘，椎间隙植骨并置入笼架。同样的方法减压及融合另1个椎间隙，使得两个责任节段充分减压。一侧经通道置入跨越2个责任间隙的3节段椎弓根螺钉，另一侧经皮肌间隙小切口置入对应的椎弓根螺钉。安装双侧棒，调整钉-棒系统，适当加压稳定椎间笼架，紧固钉-棒系统。

PLIF组：透视定位，行后正中切口，沿两侧棘突及椎板骨面剥离椎旁肌肉，用椎板拉钩牵开显露两节段关节突关节及椎板间隙。分别跨越2个责任间隙，置入3对椎弓根螺钉。分别咬除2个责任间隙的部分上、下椎板及关节突关节内侧部分，切除黄韧带，显露并减压脊髓硬膜囊及神经根。牵开保护神经，分别显露并切除2个责任椎间盘，单侧椎间隙植骨并置入笼架。安装双侧棒，调整、紧固钉-棒系统。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、术后并发症和住院时间等。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎间隙高度和椎管面积，计算两个节段的平均值；此外，测量腰椎前凸角（lumbar lordotic angle,LL），即L1～S1Cobb角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量数据采用±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利手术，术中均无神经损伤。两组围手术期资料见表2，MIS-TLIF组手术时间显著长于PLIF组（P<0.05）；但是，MIS-TLIF组切口长度、术中出血量、术后引流量、下地行走时间和住院时间均显著优于PLIF组（P<0.05）。

表2 两组患者围手术期结果（±s）与比较

表2 两组患者围手术期结果（±s）与比较

images/BZ_21_1296_607_1602_722.pngimages/BZ_21_1296_789_1602_855.pngimages/BZ_21_1602_789_1846_855.pngimages/BZ_21_1846_789_2108_855.png手术时间（min）270.82±33.71227.54±17.130.014术中失血量（ml）下地行走时间（d）images/BZ_21_1296_921_1602_988.pngimages/BZ_21_1296_1054_1602_1120.pngimages/BZ_21_1602_607_1846_722.pngimages/BZ_21_1602_921_1846_988.pngimages/BZ_21_1602_1054_1846_1120.pngimages/BZ_21_1846_607_2108_722.pngimages/BZ_21_1846_921_2108_988.pngimages/BZ_21_1846_1054_2108_1120.pngimages/BZ_21_2108_607_2276_722.pngimages/BZ_21_2108_789_2276_855.pngimages/BZ_21_2108_921_2276_988.pngimages/BZ_21_2108_1054_2276_1120.png266.72±114.34 5.12±3.45 408.30±142.93 8.50±4.55 0.010 0.023

并发症方面，MIS-TLIF组1例脑脊液漏，2例切口皮缘坏死。PLIF组3例脑脊液漏，4例出现切口愈合不良，包括2例浅表切口感染，1例皮下积液、1例表皮坏死。上述并发症经相应处理，均未引发严重不良后果。

2.2 随访结果

两组患者随访12～26个月，平均（18.37±4.67）个月。随访过程中，两组患者均无疼痛或神经症状加剧，均无需手术翻修者。

两组患者随访结果见表3。MIS-TLIF组完全负重活动时间显著早于PLIF组（P<0.05）。随时间推移，两组患者腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分均显著下降（P<0.05）。术前两组间腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，MIS-TLIF组的腰痛和腿痛VAS评分均显著优于PLIF组（P<0.05），但两组间ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，两组间腰痛和腿痛VAS以及ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_21_207_2077_714_2873.pngimages/BZ_21_714_2077_1112_2873.pngimages/BZ_21_1050_2077_1448_2873.pngimages/BZ_21_1447_2077_1931_2873.png指标完全负重时间（周）时间点MIS-TLIF组（n=24）6.05±2.45 PLIF组（n=36）9.50±4.43 P值0.015 0.885 0.046 0.628 0.715 0.034 0.417 0.735 0.875 0.537

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者椎间隙高度、椎管面积和LL均显著增加（P<0.05）。末次随访时，MIS-TLIF组椎管面积显著大于PLIF组（P<0.05），但两组间椎间隙高度与LL的差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_22_204_379_550_495.pngimages/BZ_22_204_562_550_628.pngimages/BZ_22_550_562_807_628.pngimages/BZ_22_807_562_1040_628.png椎间隙高度（mm）末次随访椎管面积（cm2）末次随访LL（°）末次随访images/BZ_22_204_694_550_761.pngimages/BZ_22_204_827_550_893.pngimages/BZ_22_204_960_550_1026.pngimages/BZ_22_204_1092_550_1159.pngimages/BZ_22_204_1225_550_1291.pngimages/BZ_22_550_379_807_495.pngimages/BZ_22_550_694_807_761.pngimages/BZ_22_550_827_807_893.pngimages/BZ_22_550_960_807_1026.pngimages/BZ_22_550_1092_807_1159.pngimages/BZ_22_550_1225_807_1291.pngimages/BZ_22_807_379_1040_495.pngimages/BZ_22_807_694_1040_761.pngimages/BZ_22_807_827_1040_893.pngimages/BZ_22_807_960_1040_1026.pngimages/BZ_22_807_1092_1040_1159.pngimages/BZ_22_807_1225_1040_1291.pngimages/BZ_22_1040_379_1177_495.pngimages/BZ_22_1040_562_1177_628.pngimages/BZ_22_1040_694_1177_761.pngimages/BZ_22_1040_827_1177_893.pngimages/BZ_22_1040_960_1177_1026.pngimages/BZ_22_1040_1092_1177_1159.pngimages/BZ_22_1040_1225_1177_1291.png11.02±1.54 2.37±0.51 40.40±10.14 10.85±1.32 1.94±0.40 41.70±12.45 0.326 0.036 0.584

至末次随访时，两组的手术节段椎间隙均达到骨性融合，两组均未见内置物松动、断裂等不良影像征象。MIS-TLIF组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，52岁，L4～S1椎管狭窄症伴腰椎失稳，行L4/5、L5S1MIS-TLIF 1a:术前矢状面MRI显示L4/5、L5S1椎间盘变性突出，压迫脊髓，相应椎管狭窄 1b:术前腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L5椎体失稳；1c:术中置入椎弓根钉导针透视所见 1d:术中Quadrant通道下手术操作 1e:术后2年腰椎侧位X线示椎间隙骨性融合，内置物位置良好

3 讨论

腰椎椎间融合术是一种有效治疗腰椎失稳性疾病的技术，它有不同的入路，如前方入路、侧方入路、经椎间孔入路和后侧入路［13］。其中开放性PLIF手术是常用的一种，与MIS-TLIF相比，它可以提供更高的即刻稳定性，尤其是在伴随脊柱侧弯时［14，15］。然而，它的缺陷是术中需要牵拉硬脊膜和神经根［9］。MIS-TLIF通过微创入路切除一侧关节突关节，在硬膜囊及神经根外侧显露椎间盘，减压后植骨融合空间充分，避免牵拉硬膜囊及神经根，减少对硬膜囊及神经根的刺激［16，17］。可以减少术中失血、减轻术后疼痛和降低并发症发生率［11］。生物力学分析也证明MIS-TLIF使用单个或者两个融合器均可提供足够脊柱稳定性［18］。理论上PLIF在治疗腰椎管狭窄症时可以比MIS-TLIF做到更充分的减压，尤其是中央型椎管狭窄。而MIS-TLIF术中失血更少、术后恢复更快主要是由于其术中软组织损伤更少。本研究发现MIS-TLIF组比PLIF组术中失血明显减少，住院时间缩短。或许由于样本量小，未发现并发症发生率有显著性差异。在1年的随访中，两组患者的腰痛、腿痛VAS评分均显著降低。然而在术后6个月随访时，MIS-TLIF组的腰痛VAS评分明显比PLIF组低，说明由于MIS-TLIF术中组织损伤少，加速了术后腰部疼痛的康复。而MIS-TLIF组手术时间较长可能是因为术中需要置入微创通道以及手术步骤较多引起。两组患者随访影像测量结果提示，两种手术方式均能很好的改善退变椎间隙高度、椎管面积及LL，然而MIS-TLIF组术后12个月椎管面积大于PLIF组，考虑系因为MIS-TLIF组关节突关节切除的缘故，减压更彻底。

并发症是脊柱外科医生的噩梦。TLIF和PLIF最常见的并发症是术中神经损伤、融合器移位、硬膜撕裂及感染等，TLIF和PLIF的并发症发生率为4.35%～19.57%，其中还不包括潜在的假关节形成［5，19］。Mehta［20］发现PLIF（7.8%）术中神经损伤发生率要高于TLIF（2%）。内置物移位非常少见，但是处理非常棘手，Aoki［21］报道了3例TLIF术后内置物向后侧移位的患者。无论是传统的PLIF、开放性PLIF还是微创TLIF，硬膜囊撕裂或者脑脊液漏是一种常见的并发症，其发生率为2.86%～5.45%，患者手术部位感染发生率为0.95%～2.73%［19］。本研究中没有出现术中神经损伤、内置物移位患者，但是在PLIF组和MIS-TLIF组中分别有3例和1例脑脊液漏患者，由于MIS-TLIF手术减压及融合器置入较PLIF手术更靠外侧，远离硬膜囊及神经根，所以发生脑脊液漏及神经损伤的概率要小很多。MIS-TLIF组中有2例患者出现术口皮缘坏死，经清创换药等治疗后痊愈。MIS-TLIF组中患者出现术口皮缘坏死，可能是由于手术切口较小，置入微创通道时皮肤过度牵拉以及手术时间较长引起。

综上所述，在治疗双节段腰椎管狭窄症时，与PLIF技术相比，MIS-TLIF技术具有创伤小、术中出血量少、住院时间短、术后腰部疼痛轻、减压更彻底等优势。本研究结果尚需要更大样本量、更长时间随访的随机对照研究来进一步证实。