退行性腰椎侧凸椎管狭窄两种椎间融合术比较△

孙 武，朱立国，杨克新，董永丽，冯敏山，高春雨，银 河

（中国中医科学院望京医院，北京市 100102）

随着老龄化社会的进展，退行性腰椎侧凸的发病上升明显［1，2］。由于退行性腰椎侧凸三维畸形，手术难度大，且患者高龄，手术耐受性差，术后并发症的发生率高达24.6%～62.6%［3～7］，严重影响腰椎功能的恢复，已经成为脊柱外科手术医师不可回避的问题。近年来，MIS-TLIF治疗退行性脊柱疾病的微创特点已被众多脊柱外科医生认可［8～10］。但是关于MISTLIF治疗退行性腰椎侧凸的报道较少，MIS-TLIF能否解决退行性腰椎侧凸手术与术后高并发症之间的矛盾，同时提高术后患者的生活质量，仍需进一步研究。为了评估MIS-TLIF治疗退行性腰椎侧凸的微创优势及其对腰椎功能恢复的影响。笔者回顾分析2016年1月—2019年9月在本院行MIS-TLIF手术的退行性腰椎侧凸患者32例，与同期行PLIF手术的43例退行性腰椎侧凸患者进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄>40岁，以单侧下肢症状为主；（2）X线片见脊柱侧凸畸形，冠状位Cobb角>10°，CT和MRI证实为单节段椎管狭窄，且狭窄节段为引起症状的责任节段（图1a～1d）；（3）既往无侧凸病史，成年以后新出现的侧凸；（4）术前无贫血或下肢肌间静脉血栓。

排除标准：（1）资料不全等影响观察者；（2）其他类型的脊柱侧凸，如先天性脊柱侧凸、特发性脊柱侧凸等。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年9月手术治疗的退行性腰椎侧凸患者，共75例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。MIS-TLIF组32例，PLIF组43例。两组术前一般资料见表1，两组患者治疗前在年龄、性别、病程、BMI和病变责任节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者术前均签署手术知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

MIS-TLIF组：全麻，俯卧位，手术节段上下两个椎弓根中心的连线作手术切口，长约2～4 cm。沿Wiltse入路在椎旁肌外侧逐级放置Quadrant通道。通道下使用骨刀凿除下关节突及部分椎板，暴露上关节突后用椎板咬骨钳咬除上关节突增生内聚的部分，用神经剥离子向内下探到椎弓根内壁，使用刮匙清理黄韧带在椎弓根处的连接后，即可向内拨开黄韧带暴露椎弓根内侧的神经根。神经根拉钩向内牵拉开神经根及硬膜囊后，暴露并切除突出的纤维环及髓核组织。清理椎间隙至骨性终板后，置入自体/异体松质骨填塞的椎间融合器。在C臂透视辅助下，置入双侧经皮椎弓根螺钉，选择横突根部和上关节突基底的连线交点进钉，以正侧位透视纠正进钉方向。放入双侧棒，双侧进行节段加压后紧固。若减压侧是凹侧，尽量选用大一号的椎间融合器撑开凹侧椎间隙；若减压侧是凸侧，置入融合器后凸侧进一步加压矫形（图1e）。加压完成后再次检查神经根管是否狭窄。完成固定后关闭切口。

PLIF组：全麻，俯卧位，腰部后正中切口，显露手术节段后方结构，置入椎弓根螺钉。行狭窄节段椎管减压，清理椎间隙至骨性终板后置入自体/异体松质骨填塞的椎间融合器。截取长度合适的棒预弯后连接凸侧螺钉，转棒矫正椎体旋转后适度加压，然后凹侧放棒适度撑开后锁定。透视证实手术节段椎体后缘间隙高度低于融合器高度，以避免术后融合器后移。再次探查硬膜前方及神经根周围有无碎屑骨块，生理盐水冲洗后关闭切口。

1.4 评价指标

记录围手术期数据。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Os⁃westry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行X线检查，测量冠状面侧凸Cobb角和矢状面腰前凸（lumbar lordosis,LL）。行腰椎CT检查，依据BSF分级判断椎间融合情况，BSF-1级：椎体接触面透光、囊性变，椎间融合器植骨吸收；BSF-2级：椎间融合器内可见连接上下终板的骨小梁，但在融合器内可发现完全横断的透亮带；BSF-3级：椎体间出现连接椎体上、下终板的完全连续的骨小梁，可位于融合器内或融合器外［11］；测量椎管面积，即责任节段椎间盘中线与上下终板平行的椎管横截面积［12］，见图 1c,1g。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析或配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术。围手术期数据见表2。MIS-TLIF组手术时间稍长，但与PLIF组差异无统计学意义（P>0.05）；MIS-TLIF组术中出血量、术后引流量、术后3 d C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、术后下地行走时间和住院时间均显著优于PLIF组 （P<0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_26_204_1900_532_2016.pngimages/BZ_26_204_2082_532_2148.pngimages/BZ_26_532_2082_790_2148.pngimages/BZ_26_790_2082_1046_2148.png手术时间（min）149.38±20.47138.95±30.910.051术后引流量（ml）下地行走时间（d）images/BZ_26_204_2215_532_2281.pngimages/BZ_26_204_2347_532_2414.pngimages/BZ_26_532_1900_790_2016.pngimages/BZ_26_532_2215_790_2281.pngimages/BZ_26_532_2347_790_2414.pngimages/BZ_26_790_1900_1046_2016.pngimages/BZ_26_790_2215_1046_2281.pngimages/BZ_26_790_2347_1046_2414.pngimages/BZ_26_1046_1900_1191_2016.pngimages/BZ_26_1046_2082_1191_2148.pngimages/BZ_26_1046_2215_1191_2281.pngimages/BZ_26_1046_2347_1191_2414.png13.44±6.28 2.06±0.56 180.93±40.46 2.98±0.51<0.001<0.001

早期并发症方面，MIS-TLIF组为3/32（9.38%），包括术中硬膜破裂1例，术后一过性肌力下降1例，伤口乙级愈合1例。PLIF组为15/43（34.88%），包括术中硬膜破裂3例，术后一过性肌力下降5例，肺部感染2例，下肢静脉血栓2例，伤口乙级愈合3例。MIS-TLIF组的早期并发症发生率显著低于PLIF组 （P=0.011）。

2.2 随访结果

患者均随访12～48个月，平均（29.09±6.24）个月。两组随访资料见表3。MIS-TLIF组恢复完全负重活动时间显著早于PLIF组 （P<0.05）。随时间推移，两组VAS和ODI评分均显著降低（P<0.05）。术前两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05），但出院时MIS-TLIF组的VAS和ODI评分显著优于PLIF组 （P<0.05）。末次随访时，两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），但是，MIS-TLIF组 ODI评分仍显著优于 PLIF组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_26_1293_820_1600_936.pngimages/BZ_26_1293_1002_1600_1069.pngimages/BZ_26_1600_1002_1872_1069.pngimages/BZ_26_1872_1002_2105_1069.png完全负重时间（周）10.38±1.2411.93±1.12<0.001术前末次随访ODI评分（%）出院时P值images/BZ_26_1293_1135_1600_1201.pngimages/BZ_26_1293_1268_1600_1334.pngimages/BZ_26_1293_1400_1600_1467.pngimages/BZ_26_1293_1533_1600_1599.pngimages/BZ_26_1600_820_1872_936.pngimages/BZ_26_1600_1135_1872_1201.pngimages/BZ_26_1600_1268_1872_1334.pngimages/BZ_26_1600_1400_1872_1467.pngimages/BZ_26_1600_1533_1872_1599.pngimages/BZ_26_1872_820_2105_936.pngimages/BZ_26_1872_1135_2105_1201.pngimages/BZ_26_1872_1268_2105_1334.pngimages/BZ_26_1872_1400_2105_1467.pngimages/BZ_26_1872_1533_2105_1599.pngimages/BZ_26_2105_820_2276_936.pngimages/BZ_26_2105_1002_2276_1069.pngimages/BZ_26_2105_1135_2276_1201.pngimages/BZ_26_2105_1268_2276_1334.pngimages/BZ_26_2105_1400_2276_1467.pngimages/BZ_26_2105_1533_2276_1599.png8.06±0.62 2.22±0.39 14.25±1.97<0.001 7.91±0.72 2.39±0.85 18.23±3.33<0.001 0.163 0.148<0.001

随访过程中，MIS-TLIF组32例患者均无疼痛或神经症状加剧，无需手术翻修者。PLIF组1例L4/5节段椎管狭窄患者于初次术后1.5个月出现右下肢疼痛加重，影像显示右侧椎间融合器后移，行翻修PLIF手术，术中见右侧椎间融合器后移，右侧L5椎弓根螺钉松动，将右侧L5椎弓根螺钉由原来的直径6.5 mm、长度45 mm更换为直径7.5 mm、长度45 mm后，检查螺钉无明显松动，改为取出融合器后同种异体松质骨椎间及横突间植骨。二次术后严格佩戴硬性支具3个月，术后1年随访患者恢复良好。

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者侧凸Cobb角、LL和责任节段椎管面积均显著改善（P<0.05）。相应时间点，两组间在侧凸Cobb角度数、LL和责任节段椎管面积的差异均无统计学意义（P>0.05）。椎间植骨融合情况：末次随访时MIS-TLIF组融合率81.25%，包括BSF 2级6例，BSF 3级26例；PLIF组融合率74.42%，包括BSF 2级11例，BSF 3级32例；两组间融合率的差异无统计学意义（P=0.485）。不良影像改变方面，MIS-TLIF组为2/32（6.25%），为邻近节段退变2例；PLIF组为6/43（13.95%），包括邻近节段退变5例，内固定松动1例；两组间不良影像改变率的差异无统计学意义（P=0.285）。MIS-TLIF组典型影像见图1。

图1 患者，女，65岁，左下肢根性痛 1a:术前正位X线示退行性腰椎侧凸，L2～5Cobb角21° 1b:术前矢状面CT示L4/5椎间盘突出 1c:术前横断面CT示L4/5节段椎间盘突出，椎管狭窄，椎管面积92 mm21d:术前横断面MRI示L4/5节段椎间盘突出，椎管狭窄，硬膜囊受压变形 1e:术后3 d正位X线片示椎弓钉位置好，L2～5Cobb角矫正至14° 1f:术后3个月矢状面CT示椎管扩大，椎间植骨BSF-3级融合 1g:术后3个月横断面CT示突出间盘摘除，椎管面积188 mm21h:术后18个月正位X线片示侧弯矫正无丢失

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_27_204_2235_511_2350.pngimages/BZ_27_204_2417_511_2483.pngimages/BZ_27_511_2235_807_2350.pngimages/BZ_27_511_2417_807_2483.pngimages/BZ_27_807_2235_1042_2350.pngimages/BZ_27_807_2417_1042_2483.png侧凸Cobb角（°）末次随访LL（°）末次随访椎管面积（cm2）末次随访images/BZ_27_1042_2235_1188_2350.pngimages/BZ_27_1042_2417_1188_2483.png0.448images/BZ_27_204_2549_511_2616.pngimages/BZ_27_511_2549_807_2616.pngimages/BZ_27_807_2549_1042_2616.pngimages/BZ_27_1042_2549_1188_2616.png12.94±3.20images/BZ_27_807_2682_1042_2748.png12.83±3.35images/BZ_27_204_2682_511_2748.pngimages/BZ_27_511_2682_807_2748.pngimages/BZ_27_1042_2682_1188_2748.png0.336images/BZ_27_204_2815_511_2881.pngimages/BZ_27_511_2815_807_2881.pngimages/BZ_27_807_2815_1042_2881.pngimages/BZ_27_1042_2815_1188_2881.png26.91±4.24images/BZ_27_807_2947_1042_3014.png26.39±5.72images/BZ_27_204_2947_511_3014.pngimages/BZ_27_511_2947_807_3014.pngimages/BZ_27_1042_2947_1188_3014.png0.087images/BZ_27_204_3080_511_3146.pngimages/BZ_27_511_3080_807_3146.png1.49±0.12images/BZ_27_807_3080_1042_3146.png1.45±0.09images/BZ_27_1042_3080_1188_3146.png

3 讨论

退行性腰椎侧凸是指在骨骼发育成熟之后由于脊柱组成结构退变导致的脊柱三维畸形，冠状面Cobb角>10°，多合并椎体旋转、矢状面滑脱或侧方滑脱。随着医疗水平的提高和老龄化社会的出现，其发病率在40岁以上的汉族人群中高达13.3%［1，2］。手术是治疗退行性腰椎侧凸的主要方式［3～7］，退行性腰椎侧凸患者高龄，对侧凸畸形长期耐受，相对于侧凸矫形，手术目的更主要的是缓解患者的症状［13～15］。对于根性痛为主的患者，手术方式主要为短节段PLIF手术［16～19］。PLIF手术需大范围地剥离椎旁肌并给予较长时间的牵开，术中对神经根和硬膜囊的牵拉较重，术后易发生神经损伤［16，17］。同时由于退行性腰椎侧凸患者高龄，基础疾病多，身体条件差。文献报道退行性腰椎侧凸术后并发症发生率可高达24.6%～62.6%［3-7］，严重影响腰椎功能的恢复和生活质量的提高。因此，如何在保证手术效果的同时避免手术相关并发症的发生，已经成为外科医生治疗退行性腰椎侧凸患者无法回避的难题。

退行性腰椎侧凸术后并发症以6周为界可分为近期并发症和远期并发症［20］。其中，近期并发症主要为基础疾病相关并发症和手术直接相关并发症，如肺部感染、血栓、硬膜撕裂、神经损伤和伤口愈合欠佳等。远期并发症主要为脊柱退变相关并发症和内固定相关并发症，如邻近节段退变、近端交界性后凸、内固定松动等。文献报道MIS-TLIF手术具有入路创伤小，神经牵拉轻，椎体后方韧带复合结构及对侧关节突关节保留完整等特点［21～23］。文献关于MIS-TLIF治疗退行性腰椎侧凸的临床报道较少，这一术式能否解决退行性腰椎侧凸手术与术后高并发症之间的矛盾，仍需进一步研究。

为了验证MIS-TLIF手术的优势，作者通过与传统的PLIF手术对比发现：（1）相对于PLIF手术，MIS-TLIF手术对椎旁肌肉损伤小、术中出血少，术后引流少，贫血及炎症反应轻，患者下地早，恢复快。可有效降低术后近期并发症的发生；（2）远期并发症的发生与后方韧带复合结构、关节突关节破坏等因素相关［20］。MIS-TLIF手术保留了椎体后方结构和对侧关节突关节，脊柱稳定性高，可减少术后远期并发症的发生［21～24］；（3）MIS-TLIF手术对椎旁肌肉损伤小，术区瘢痕增生少，更有利于腰椎功能的恢复［25］。本文两组患者手术时间MIS-TLIF组稍长，但并没有统计学意义。分析原因笔者认为本文病例中，术中使用骨刀在通道内凿除下关节突及部分椎板，暴露上关节突后用椎板咬骨钳咬除上关节突增生内聚的部分，再用神经剥离子向内下探到椎弓根内壁，使用刮匙清理黄韧带在椎弓根处的连接后，即可直接暴露椎弓根内侧的神经根。该操作方法省略了磨钻去除下关节突关节，椎板咬骨钳咬除黄韧带最终暴露神经根的步骤，可大幅缩短MIS-TLIF的手术时间，同时可避免去除黄韧带过程中导致的硬膜囊撕裂。

总之，对于椎管狭窄引起的下肢根性痛为主，行单节段手术治疗的退行性腰椎侧凸患者，MIS-TLIF手术组织创伤小，椎体结构去除少，可有效降低术后并发症的发生，更有利于患者症状的缓解和腰椎功能的恢复。