神经肌电图在腰椎间盘突出症定位诊断中的临床价值

张 蕾 黎 鸣 林敏婷 杨 轩

佛山市中医院肌电图室，广东佛山528000

腰椎间盘突出症是临床常见病之一，因腰椎间盘变性，髓核突出所致的神经根压迫，临床表现为腰痛、双下肢放射痛、下肢麻木或行走无力等。影像学检查可在形态学结构方面明确是否对神经根存在压迫，但不能反映受损神经的功能状态，同时可能因为技术问题，存在假阳性或假阴性的情况。神经肌电图（electroneuromyography，EMG）检测神经传导及肌肉的肌电活动，评估神经的功能状态，标记神经根损害的部位及范围。有研究显示，EMG与影像学结合，能为神经根损害的诊断及评价预后提供重要的参考[1]。本文将腰椎间盘突出症患者的EMG、MRI结果同时与手术治疗中所见情况进行对比，探讨其诊断定位价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月在广东省佛山市中医院骨科确诊为腰椎间盘突出症的住院患者420例。其中女209例，男211例，年龄31～84岁，平均（54.64±8.23）岁。依据发病时间，将入选患者分成两组，2周以内的患者12例，2周～10年的患者408例。所有病例均已经过医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①患者临床表现为腰痛合并下肢放射性痛、伴或不伴有下肢运动感觉障碍以及直腿抬高试验阳性等体征；②影像学检查提示腰椎间盘病变。排除标准：①排除腰椎病以外的其他系统疾病；②合并严重心、脑、肾相关性疾病。

1.2 方法

1.2.2 腰椎MRI检查 所有患者均进行腰椎MRI检查，并对结果进行腰椎MRI分级。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 神经肌电图评分 患侧神经肌电图检查（胫神经、腓总神经运动传导、胫神经F波）异常为1分，正常为0分；患者针肌电图异常累计神经根节段数（1个为1分，2个为2分，3个为3分，4个为4分）；临床伴随下肢麻木无力症状，依据累计神经根节段（单侧：1个节段1分，2个2分，3个3分，4个4分；双侧：1个节段1分；2个2分；3个3分；4个4分；5个5分；6个6分，7个7分，8个8分）。总分共17分。神经受损情况越严重，受累的节段越多，评分越高。

1.3.2 腰椎MRI分级 采用Pfirrmann腰椎间盘突出MRI分级法[3]，根据腰椎MRI横断面上椎间盘突出和神经根的关系确定的一种直观的分级：Ⅰ级，突出椎间盘与神经根无接触；Ⅱ级，突出椎间盘与神经根接触，神经根无移位；Ⅲ级，突出椎间盘与神经根接触，神经根向后移位；Ⅳ级，突出椎间盘与神经根接触，神经根压至椎管后壁。

1.3.3 EMG与腰椎MRI结果比较 患者病变部位定位情况包括定位神经根节段和定位神经根节段数量的比较。

1.3.4 神经肌电图评分与MRI分级相关性 对患者神经肌电图评分与MRI分级相关性进行探讨。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 NCS和F波检测结果

在420例腰椎间盘突出症患者中，神经传导检测正常231例（55.00%）；神经传导异常189例（45.00%），其中胫神经、腓总神经运动传导CMAP下降146例（34.76%），患侧腓浅神经SNAP波幅较健侧下降113例（26.90%）；胫神经F波异常235例（55.95%），其中F波潜伏期延长168例（40.00%），F波出现率下降87例（20.71%）。

2.2 EMG检测结果

在420例腰椎间盘突出症患者中，EMG阳性例数为415例。其中，发病时间在2周以内的患者12例，EMG检测异常仅7例，阳性率1.69%，7例中的5例也只在腰椎脊旁肌发现异常；发病时间2周～10年的患者408例，阳性率为98.31%。提示EMG检出阳性率与病程相关，相对病程在2周以下患者，2周以上病程的患者阳性检测率明显升高（χ2=774.945，P=0.000）。见表 1 ～ 3。

本文研究的社区养老设施体系构建是基于规划层面的,因此应参照《城市居住区规划设计规范》《城镇养老设施规划规范》及《养老设施建筑设计规范》的相关标准．综合3部规范对养老设施类型与项目的划分及前文对3种医养结合实现方式依托的设施类型研究,构建出医养结合模式下的社区养老设施类型体系(表2)．

表1 EMG与MRI定位神经节段比较[n（%），n=420]

表2 EMG与MRI定位神经节段数量比较[n（%），n=420]

表3 病程在2周以下患者与2周以上病程患者EMG检测率比较[n（%）]

2.3 EMG检测结果与术中所见神经根受累比较

在420例腰椎间盘突出症患者中，对396例患者进行了腰椎手术，包括髓核摘除、神经根松解减压术、椎板切除术等。术中所见神经根受累与神经肌电图结果一致的有387例，符合率为97.73%。有9例不符合，其中的4例EMG为阴性结果，术中所见为阳性；另外5例EMG为阳性结果，术中所见为阴性。见表4。

表4 EMG检测结果与术中所见神经根受累比较

2.4 EMG检测结果与腰椎MRI定位比较

EMG与MRI定位完全符合410例（97.62%），不符合10例（2.38%），其中5例为神经肌电图正常，腰椎MRI提示腰椎间盘突出表现。5例为神经肌电图提示S1神经根同时受累，患者临床症状也有S1神经根受累表现，腰椎MRI显示L3～4、L4～5腰椎间盘突出表现。

EMG神经根节段受累情况与MRI定位神经根受累情况比较，差异无统计学意义（L2～L3节段，χ2=1.162，P=0.281；L4节段，χ2=2.809，P=0.094；L5节段，χ2=2.654，P=0.103；S1节段，χ2=1.462，P=0.227）。在神经肌电图中，腰椎L5、S1节段受累最常见，再次为L4节段。见表1。

EMG神经根受累数量情况与MRI定位神经根受累数量情况比较，差异无统计学意义（0节段，χ2=1.697，P=0.193；1个节段，χ2=0.330，P=0.566；2个节段χ2=0.306，P=0.612；3 个节段χ2=0.154，P=0.728；4个节段，χ2=0.235，P=0.686）。在神经肌电图中，同时2个神经根节段受累最常见，其次是3个神经根节段受累。见表2。

以上结果提示神经肌电图对腰椎间盘突出症的定性诊断及定位与MRI结果一致。

2.5 神经肌电图评分与MRI分级比较

按照腰椎MRI不同的分级，神经肌电图评分不同组间比较差异显著，MRI Ⅲ级、Ⅳ级患者的神经肌电图评分明显高于Ⅱ级，差异有统计学意义（P＜0.05）。神经肌电图评分与腰椎间盘突出的严重程度（MRI分级程度）呈正相关（OR=0.417），提示神经肌电图评分越高，腰椎间盘突出严重程度越重。见表5。

表5 神经肌电图评分与MRI评分关系（）

表5 神经肌电图评分与MRI评分关系（）

注：与Ⅱ级比较，*q=4.388，P=0.007；#q=6.108，P=0.005

MRI评分 n 神经肌电图评分 F值 P值Ⅱ级 61 4.68±2.372 18.676 0.000Ⅲ级 231 6.23±2.475*Ⅳ级 128 6.90±2.041#

3 讨论

腰椎间盘突出症是常见的脊柱疾病之一。发病逐年趋于年轻化，且发病率逐渐升高[3]。若使用非手术方法治疗效果不佳时，需要依靠手术治疗来解除腰椎间盘对神经根的压迫。目前多通过影像学检查方法对腰椎受累节段进行定位，但仍然会出现临床症状与影像学检查不符的情况。神经肌电图技术能更早对腰椎神经根病变进行定性诊断和定位，评估神经根受压程度，对于腰椎神经损害，尚无比EMG更为有效的电生理诊断方法[4-5]。

3.1 神经传导与EMG在腰椎间盘突出症诊断中的意义

本研究420例患者中，神经传导检测正常231例（55.00%），神经传导异常189例（45.00%），神经传导结果正常提示周围神经损害程度并不严重，可能与患者保健意识提高，疾病早干预有关。神经传导异常患者中胫神经和腓总神经的CMAP波幅降低，但大部分腓肠神经及腓浅神经的感觉神经传导基本正常，所有患者的胫神经和腓总神经MCV正常。在神经根病变中，运动纤维轴索损害会导致远端CMAP波幅的降低，但髓鞘基本不受影响，故传导速度多为正常。同时大多背根感觉神经节位于椎管内后根与前根汇合处的近端，故当椎间盘向后突出时，背根感觉神经节一般不受压迫，所以感觉神经的传导检测不会出现异常。但仍有113例（26.90%）患者侧腓浅神经SNAP波幅较健侧下降，同时患者存在相应神经根分布区域感觉异常或减退症状，可能由于L5神经背根神经节位于椎间孔中，特殊于其他节段，当出现神经根受压时，同时也会压迫到神经节，从而导致患侧腓总神经SNAP波幅减低。Levin等[7]研究显示，腓浅神经感觉波幅降低会发生在部分L5神经根损害的患者中，本研究也显示类似情况。在本研究中，胫神经F波异常为235例（55.95%），提示F波能较早反映腰椎近端损害，特别是S1近旁损害，帮助支持诊断。

在本研究中，EMG在腰椎间盘突出症患者中的阳性出现率很高，且与手术中所见定位符合率相一致，提示EMG在受累神经根定位诊断及评价功能方面有重要价值。该结论与Levin等[7]研究结果一致。对于发病时间在2周以内的患者，EMG检测阳性出现率仅为1.69%，其中5例患者仅在脊旁肌发现阳性结果。而发病时间在2周以上的患者，阳性率高达98.31%。提示EMG对腰骶段神经根的检出存在延后。在EMG检测的各项指标中，包括正锐波、纤颤电位、CRD，提示神经损害的活动性及慢性活动性，这些异常自发电位（失神经电位）的出现，通常在运动神经纤维轴索出现瓦勒氏变性以后。同时，异常自发电位出现的时间早晚与神经支配肌肉到损害部位距离的长度相关。通常情况下，神经受损后2周，近端肌肉会逐渐出现异常自发电位，远端在3～4周后会出现。所以远端的肌肉在近端神经损害的早期EMG的阳性率较低[5，8-9]。早期腰椎间盘突出症的患者需重视近端肌肉（脊旁肌）的EMG检测。同时需积极进行其他影像学检查及随访等，以免耽误治疗时机。

本研究中，出现9例EMG与术中所见不符合情况，其中的4例EMG为阴性结果，术中所见为阳性。原因可能为：虽然腰椎间盘与神经根位置出现形态学的异常，但神经根的功能却未出现受损，故EMG表现为正常。另外5例EMG为阳性结果，术中所见为阴性。原因可能为：虽然神经根形态学结构未发现异常，但实际神经功能已受损，故EMG表现为异常。

在实际操作中，肌电图对神经根受累的定位仍存在一些困难。由于大多数的肌肉不仅仅受一个神经根的支配，有的可以受两条或者两条以上多神经根支配，故在EMG精准定位检查方面的难度较高。在EMG检查中，应特别注意起自同一神经根、由不同神经支配的肌肉，以及相邻节段支配的肌肉，以明确神经根定位及多节段损害。

3.2 EMG与MRI的比较

MRI因无创、无辐射，故而成为临床上诊断腰椎间突出症的首选方法[8]。有研究[10-14]表明MRI确诊腰椎间盘突出症的概率在95%左右，临床诊治价值较高，漏诊率低。

本研究中，神经肌电图与MRI在诊断腰椎受累神经根节段以及节段数量比较，差异无统计学意义，提示神经肌电图与MRI的诊断符合率一致性较高。另外不同MRI分级组间的神经肌电图评分差异有显著性，说明神经肌电图评分越高，MRI分级也越高，神经根压迫情况越严重，两者存在正相关关系。本研究中，EMG与MRI定位完全符合410例，不符合10例，其中5例为神经肌电图正常，MRI提示腰椎间盘突出表现，考虑可能由于受累神经根受压程度较轻，未出现神经损害。另外5例神经肌电图提示S1节段受累，同时患者合并有S1神经根受累的临床表现，但MRI未提示。有研究[11]提示如果椎间盘突出较严重或突出点偏内侧时，或可影响再下一条神经根，如L3～4椎间盘突出，除可压迫L4神经根，可能会同时压迫已经形成但尚未突出硬膜的L5神经根。本文中有5例不符合的病例可能属于此种情况。由此可见，神经肌电图某种程度能发现MRI检查中未显示范围的受累神经根，提示可能存在的受累区域，弥补及纠正MRI检查的不足，在定位诊断方面起到重要作用。

综上所述，神经肌电图对腰椎间盘突出症神经根损害的定位具有较高的诊断价值，可协助MRI等影像学检查，对临床定位诊断有重要的指导意义[15]。本研究的标本量较小，仍需进一步纳入大样本在不同区域进行研究，以提高准确性和科学性。以期为神经肌电图技术在腰椎间盘突出症患者定位诊断价值评估提供参考。