类风湿性关节炎患者血清25-羟维生素D水平及与疾病活动度的相关性研究

姜 冰 李兴华 呼靖宣 邓俊杰 韩亚齐 张 敏

1.新疆医科大学第二附属医院检验科，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第七附属医院检验科，新疆乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学第二附属医院神经内科，新疆乌鲁木齐 830000

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的自身免疫性关节疾病，以多个小关节的慢性炎症为主要临床表现。影响世界范围内大约1%的人口，中国大陆RA患病率为0.2%～0.4%[1]，男女比例为1∶3。2011年世界残疾报告发现，全世界有近1190万例由类风湿性关节炎引起的身体功能障碍者[2]。

紫外线照射皮肤后可产生维生素D，它是一种与骨骼和钙代谢有关的类固醇激素。在过去的几十年里，人们开始关注维生素D的非经典功能。这些非经典功能包括抗癌和抗心血管疾病作用，而且还探索了维生素D和免疫系统之间的联系。最近已经证明，维生素D缺乏参与了RA的发病机制[3]。Song等[4-5]在一个meta分析中，发现有三项研究涉及972例患者的维生素D摄入和RA发病之间的关系。在这972例患者中，有874例最终发展为风湿性关节炎。因此，在本研究中，目的是评估25-羟维生素 D[25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平与RA疾病活动度相关性及其他临床指标对RA疾病活动度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2020年12月新疆医科大学第一附属医院及第二附属医院的类风湿性关节炎（RA）患者作为RA组（n=241）。其中男31例，女210例，年龄42～64岁，平均（53.33±11.51）岁。选取同时间段本院体检健康者作为对照组（n=240），其中男69例，女171例，年龄为38～66岁，平均年龄（52.60±14.81）岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有诊断均基于2010年美国风湿病学会（ACR）欧洲抗风湿病防治联盟类风湿性关节炎分类标准[6]。②本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①既往有心脏、肝脏、肾脏等重要器官以及内分泌系统疾病者；②身体发育异常或畸形者；③口服或其他途径补充维生素D；④有可引起25（OH）D水平异常，如甲状腺功能亢进及减退等其他自身免疫性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器 所有受试者均清晨空腹抽取静脉血 5 ml，抗凝、离心（3000 r/min，20 min），分离血清，置于-20℃保存，3 d内完成检测。操作均严格按仪器SOP文件进行。所用试剂及仪器具体信息见表1。

表1 仪器与试剂具体信息

1.2.2 研究方法 测定两组血清25（OH）D水平进行对比，再将RA患者按照25（OH）D浓度分为缺乏组（≤ 20 ng/ml）、不足组（21～ 29 ng/ml）及正常组（≥30 ng/ml），并收集RA患者性别、年龄、BMI、CRP、ESR、RF、Anti-CCP、RDW、血清骨钙素、D-D、ASO、SJC28、TJC28等资料。RA的活动度采用疾病活动性评分28（DAS28）进行评估，并通过TJC28、SJC28及ESR计算相应的DAS28评分，DAS28计算公式：0.56×（压痛关节数）+0.28×（肿胀关节数）+0.70×In（ESR）+0.014×（患者健康状况评分）。选取DAS28评分＞3.2的RA患者记为活动组，分析比较25（OH）D水平与RA患者性别、年龄、BMI等临床指标的相关性，并进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.00统计学软件对数据进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验或方差分析；偏态分布的计量资料以[M（Q）]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关性分析进行统计，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

RA组和对照组在年龄和BMI上差异无统计学意义。RA组患者血清25（OH）D水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，RA组25（OH）D缺乏占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 不同疾病活动度的RA患者血清25（OH）D水平比较

将RA患者DAS28评分＞3.2、2.6～3.2、＜2.6分别记为疾病高活动组、中活动组、低活动组。不同疾病活动度的RA患者血清25（OH）D水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），三组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且高活动组的25（OH）D水平最低，低活动组的25（OH）D水平最高。见表3。

表3 不同疾病活动度的RA患者血清25（OH）D水平比较（）

表3 不同疾病活动度的RA患者血清25（OH）D水平比较（）

注：与高活动组比较，*P＜0.05，与中活动组比较，#P＜0.05

DAS28活动度 n 25（OH）D（ng/ml） F值 P值高活动组 11 19.641±10.012 30.315 0.000中活动组 110 32.401±12.218*低活动组 120 46.654±19.511*#

2.3 三组不同25（OH）D水平的RA高活动组患者一般临床资料比较

选取DAS28＞3.2的三组不同水平25（OH）D的RA患者，不同25（OH）D水平的三组RA患者DAS28评分＞3.2、ESR、抗CCP抗体、RDW、血清骨钙素、SJC28、TJC28间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余指标比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 不同25（OH）D水平RA高活动组患者一般临床资料比较[，n（%）]

注：计数资料比较采用χ2检验，计量比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法分析；与缺乏组比较，*P＜0.05，与不足组比较，#P＜0.05

25（OH）D分组 F/χ2值 P值缺乏组 不足组 正常组年龄（岁） 51.22±11.77 54.15±10.62 55.08±12.24 2.398 0.093 DAS28评分（分）＞3.2 9（10.47） 2（2.08） 0（0.00） 12.307 0.002≤3.2 77（89.53） 94（97.92） 59（100.00）BMI（kg/m2） 24.01±2.32 23.86±2.28 24.28±2.38 0.593 0.553 ESR（mm/h） 48.53±20.31 39.53±18.82* 27.29±12.01*# 24.402 0.000 CRP（mg/L） 22.88±23.76 21.94±22.95 17.02±16.79 1.376 0.254 RF 306.97±447.01 237.41±426.23 267.14±574.24 0.490 0.613 Anti-CCP 66.19±40.36 54.81±43.56 26.06±33.42*# 17.921 0.000 RDW 13.99±1.74 14.60±2.15 14.95±2.54*# 3.891 0.022血清骨钙素（μg/L） 12.49±3.82 14.24±5.78* 18.89±6.60*# 25.285 0.000 D-D（μg/L） 715.55±893.10 712.91±998.30 461.81±539.10 1.883 0.154 ASO（U/ml） 70.87±65.04 65.29±54.67 56.73±29.51 1.201 0.303 SJC28 10.78±2.78 7.89±2.23* 4.98±2.68*# 91.788 0.000 TJC28 13.72±2.66 11.09±2.19* 8.05±2.73*# 90.426 0.000项目

2.4 血清25（OH）D水平与RA患者各项临床指标的相关性分析

影响25（OH）D的Spearman相关性分析结果显示，性别、DAS28评分＞3.2、ESR、Anti-CCP、RDW、血清骨钙素、SJC28、TJC28与25（OH）D水平间均存在明显的相关性（P＜0.05）；由r值可以看出25（OH）D水平与RDW、血清骨钙素间呈正相关，25（OH）D 水平与DAS28评分＞3.2、ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28间呈负相关。见表5。

表5 血清25（OH）D水平与RA患者各项临床指标的相关性分析

2.5 影响25（OH）D的多因素线性回归分析

多因素分析赋值表见表6。由表7可知，性别和血清25（OH）D之间的相关系数为4.860（P＜0.05），表明RA患者具有较为明显的性别趋势；血清25（OH）D与DAS28评分、ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28的多元线性回归相关系数均为负值，且P＜0.05，可间接推断高DAS28评分、高ESR、高Anti-CCP、SJC28、TJC28均为25（OH）D的抑制影响因素；RDW、血清骨钙素与血清25（OH）D的多元线性回归相关系数分别为0.574、0.257，推断RDW、血清骨钙素可作为RA患者25（OH）D水平的促进因素。经多因素分析结果显示，性别、血沉、抗 CCP、SJC28、TJC28均为 25（OH）D 水平影响有意义的指标（P＜0.05）。

表6 赋值表

表7 影响25（OH）D的线性多因素回归分析

3 讨论

在过去十年中，人们特别重视维生素D在健康方面的作用。维生素D是一种脂溶性维生素，自然存在于很少的食物中，可以作为膳食补充剂。它是一种具有多效性的类固醇激素。除了维生素D对骨骼和钙代谢的主要影响外，它在身体中还有其他作用，包括调节细胞生长，神经肌肉功能，以及减少炎症[7]。新的证据表明，维生素D在免疫调节中发挥重要作用，在一些免疫细胞上发现了维生素D受体，体外研究表明维生素D代谢物调节T细胞增殖和树突状细胞功能[8]。流行病学资料也表明，维生素D缺乏可能是自身免疫性疾病和其他慢性疾病发生的危险因素[9]。

RA是一种自身免疫性疾病，可引起滑膜炎症，持续的骨侵蚀，最终导致关节丢失[10]。该病的病因可归因于激素、环境和感染等遗传和非遗传因素。维生素D可能是与RA疾病[11]相关的环境因素之一。维生素D的免疫调节作用和免疫系统细胞中维生素D受体的检测可以阐明维生素和RA之间的关系。维生素D在免疫紊乱细胞的增殖、分化和存活中发挥作用。维生素D缺乏在RA患者中较为常见，且女性多于男性，血清维生素D水平与RA活性呈负相关[12-13]，提示疾病活动性较高，生活质量指数较差。沙特阿拉伯也取得了先前的成果，研究表明，维生素D摄取量与RA严重程度及发生率呈负相关，因此维生素D被认为是RA疾病活动的良好预测因子[14-15]。

本研究的目的是评估25（OH）D水平与RA活动度相关性，并分析 CRP、ESR、BMI、RF、Anti-CCP、RDW、血清骨钙素、D-D、ASO，肿胀关节数、压痛关节数与RA的关系。本研究结果认为：①在性别方面，女性RA患者多于男性，比例约为4∶1。②25（OH）D与RA疾病活动的关系为：疾病活动度高的患者25（OH）D水平较低且25（OH）D水平随着疾病活动度的降低呈明显的持续升高趋势。③25（OH）D与其他临床指标的 关 系 为：25（OH）D浓 度 与 ESR、Anti-CCP、SJC28、TJC28、DAS28＞3.2呈负相关；与 RDW、血清骨钙素呈正相关；与年龄、BMI、CRP、RF、ASO、D-D无关。其中，25（OH）D水平与Anti-CCP抗体水平呈负相关，但与RA疾病严重程度的其他指标（包括RF、ASO）无关联，提示Anti-CCP抗体在RA的诊断和病情评估中具有高度特异性和敏感性，比RF更加具有可靠性，因此，抗CCP抗体水平可作为早期RA补充维生素D治疗的指标。

目前的研究表明，尽管新疆人口居住在阳光充足的地方，RA患者的25（OH）D水平仍然较低，约35.7%的患者25（OH）D水平为缺乏＜20 ng/ml，40.6%的患者25（OH）D水平为不足21～29 ng/ml。这些结果与其他几个研究一致，这些研究报道在RA患者中，VD缺乏的患病率从30%到63%[16-17]。有学者建议RA患者的管理[18]应纠正和考虑补充维生素D。本研究观察到25（OH）D水平和RA相关的活性指数之间存在显著的相关性；25（OH）D缺乏或25（OH）D水平正常的RA患者相比SJC28、TJC28、DAS28＞3.2明显升高。许多研究也报告了RA患者25（OH）D与SJC28、TJC28、DAS28＞3.2之间的显著负相关[19-21]。

本研究的主要优点是患者依从性好，以及对患者病情、25（OH）D水平及其他临床资料评估全面。然而，本项研究也有一些局限性，大部分参与者是通过门诊及住院招募，对社区居住或未来就诊的患者没有较好的评估。

综上，本研究结果表明，RA患者25（OH）D水平明显高于健康体检组；RA患者25（OH）D水平的降低与疾病活动度相关；高ESR、高Anti-CCP、低 RDW、低血钙、高 SJC28、高 TJC28、高DAS28评分的RA患者均可能是评价25（OH）D水平与RA疾病活动度的重要因素。