高龄老年缺血性肠病45例临床特点分析

陈 英，李相生，葛淑静，徐 姗，黄 峰，肖 军，孙铁辉，张龙方

缺血性肠病（ischemic bowel disease，IBD），是20世纪60年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病 。该病为各种原因引起某肠段的血液供应减少或者停止，导致肠壁供血不足，引起肠道一系列病理改变的急性或慢性缺血的一类疾病。按照老年人缺血性肠病诊治中国专家建议[1]，可分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC），AMI主要为小肠缺血，IC主要为结肠缺血病变[2]。近年，随着人口老龄化，动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率逐年增加。该病主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态，故近期有手术史、房颤、心衰、烧伤、习惯性便秘、肠梗阻、应激焦虑症状及易栓症等为本病高危因素[3-4]。IBD可累及全肠道，且无特异性临床体征及症状，故而诊断难度较大，以往资料表明在总住院人数中本病占比为0.1%，病死率高达60%～100%[5]。我国 90%的IC患者为老年人（≥60岁）[6]。诊治的关键在于早期明确诊断，详细询问病史、密切观察临床症状体征的动态变化，对于IBD的早期诊断至关重要。当然，还需依靠临床常用的如CT、MRI、腹部超声、X线、CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）、48 h内全结肠镜检查、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、D-二聚体检测等检查和检验方法。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性研究空军特色医学中心自2010年1月—2020年1月收治的老年缺血性肠病患者45例。男20例，女25例，年龄60～92岁，平均（74.41±2.12）岁。经腹部超声证实均存在腹主动脉硬化（100%），多病合并患高血压、冠心病、脑梗死、腹主动脉瘤的共39例（占86.6%），有恶性肿瘤病史的4例（占8.9%），有骨折史、外伤史导致活动受限的6例（占13.3%）。根据肠管的血供与临床表现、预后等因素，将IBD分为左半结肠缺血为主型（简称左半结肠型）和右半结肠+小肠缺血为主型（简称右半结肠型）。左半结肠型38例（占91.1%），小肠和右半结肠型7例（占8.9%），总数45例，急性腹痛22例，亚急性腹痛14例，慢性腹痛9例。纳入标准：根据老年人缺血性肠病诊治中国专家建议[1]：①表现为不同程度的腹痛、呕吐、腹泻、便血等，尤其是临床症状和体征严重程度不成比例。②既往患动脉硬化、高脂血症，合并冠心病和/或心房纤颤、糖尿病、有腹部手术史等。③血浆D-二聚体升高，血象、CRP高或不高，大便常规+潜血阳性或阴性。④腹部超声、数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）检查、电子结肠镜、腹部平片等，提示肠系膜血管狭窄或闭塞、肠管缺血表现。以上4条中至少3条为阳性结果，应考虑IBD的诊断。排除标准：临床明确诊断为胆囊炎和胆石症、消化性溃疡急性穿孔、溃疡性结肠炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等腹痛患者。

1.2 研究方法 将45例老年IBD患者按照发病缓急进行的临床特点分析；比较不同性别和不同年龄段的老年IBD患者临床起病特点；比较左半结肠型IBD和右半结肠型IBD患者的临床表现和并发症的特点。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，样本率比较采用 χ2检验，当理论频数小于5的格子超过20%或理论频数＜1时则采用 Fisher 确切概率法检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 急性腹痛22中16例有暗红色血便，1例48 h后出现腹膜刺激征，伴有腹胀。均有冠心病史，其中2例有持续房颤，15例有高血压病长期服用降压药物，4例平素均口服肠溶阿司匹林，1例服用利伐沙班。亚急性腹痛14例中间断发生的中度腹痛8例，以左下腹疼痛为主的10例，均有腹部的压痛，反跳痛不明显，伴恶心、呕吐7例，明显腹胀5例，血性黏液便9例。既往均存在不同程度的动脉硬化，平素长期便秘的8例，合并冠心病7例，高血压11例，陈旧心梗5例。慢性腹痛9例中7例偶有少许血便，曾反复多次以胃肠功能紊乱住院，行胃肠镜检查未发现明显器质性疾病。经腹部CT、腹部超声等诊断为不同程度的动脉粥样硬化。

2.2 不同年龄段老年IBD的性别比例和起病缓急比较 3组患者性别比例、腹痛的起病缓急构成差异无统计学意义(P＞0.05)（表1）。

表1 不同年龄的3组性别和起病缓急情况比较 [例（%）]

2.3 不同类型老年IBD的临床表现比较 2组在临床症状上，恶心呕吐、便血、发热、腹肌紧张、病死率这些指标比较，右半结肠组明显高于左半结肠组（P＜0.05）；在合并症上，冠心病和（或）房颤、便秘这两项指标，2组间差异具有统计学意义（P＜0.05 ）：右半结肠型IBD患者大部分合并有心血管疾病基础如冠心病或房颤（占71.4%），左半结肠型IBD患者大部分合并有便秘（占68.4%）。

表2 2组缺血性肠病临床表现及合并症的比较 [例（%）]

3 讨论

IBD临床分为AMI、CMI和IC。主要病因是结肠、小肠血液供给不足导致的不同程度的肠壁局部组织缺血、坏死，并最终由此引起一系列临床表现[7]。IBD 的常见临床症状多为腹痛，伴有恶心、呕吐及便血等，缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，预后常较差，且病死率较高[8]。肠管的血液供应主要源于3支动脉：① 腹腔动脉供应胃和十二指肠，侧支循环丰富，缺血性病变罕见。②肠系膜上动脉供应小肠、右半结肠、横结肠至脾曲。③肠系膜下动脉供应左半结肠及大部分直肠。左半结肠血供的解剖特殊性，脾曲至乙状结肠是肠系膜上下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管交叉处，血管发育不良，且与小肠动脉吻合支少，易狭窄缺血，因而病变多发生于左半结肠。

根据本研究观察AMI往往表现为急性或亚急性上腹痛或脐周疼痛，伴有频繁的恶心、呕吐，可出现便血或梗阻症状，主要由于肠系膜动脉粥样硬化、风湿性心脏病、房颤等引起的肠系膜动脉阻塞。CMI可表现为亚急性或慢性脐周或左下腹痛，常由于进食过多、受凉、情绪激动等诱发，或合并有心功能不全，故导致患者不敢饱食，而导致体质量逐渐下降，其发生的原因往往由于肠系膜动脉硬化、粥样斑块形成，血流变慢，静脉系统回流障碍，导致肠系膜的血流速度减慢，肠淤血水肿造成。CI多位于左下腹突发性绞痛或阵发性绞痛，腹痛时多伴有鲜红色或暗红色血便，往往为左下腹或左中腹的轻、中度疼痛。

另外，本研究中老年IBD患者左半结肠型较右半结肠型多发，左半结肠型主要的临床表现为腹痛、便血，偶有恶心、呕吐，以左下腹局部症状为主，起病较缓，疼痛程度较轻，及时处置恢复较好。右半结肠型的主要临床表现主要为：腹痛、恶心呕吐、发热等，可出现剧烈的胃肠道症状、心血管疾病及肢体或器官栓塞史，被称为肠系膜动脉栓塞三联征，起病较急，腹痛程度较重。右半结肠型的发病凶险程度和病死率都远远高于左半结肠型。

国内外研究认为，IBD 的诊断除了充分了解病史和密切观察临床表现的变化以外，需要结合肠系膜的 CTA 造影、腹部超声、结肠镜、腹部平片等检查结果[9-10]，而准确判断缺血肠管的范围和肠管是否具有活力，是决定术式和切除范围以及影响病人预后的重要指标[11]。警惕 IBD 的可能性，明确 IBD 的严重程度，做到早期诊断和对症治疗具有重要意义[12-13]。

本研究的45例老年IBD患者，先后进行了腹部超声、数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）检查、电子结肠镜、腹部平片、血浆D-二聚体、血常规、C反应蛋白、大便常规+潜血等检查和（或）检验，均在3d内获得了确诊，但仍有2例（均为右半结肠型缺血性肠病）因并发肠坏死、腹膜炎，超高龄无法耐受手术而死亡。急性肠系膜缺血可由于动脉的栓子、也可因动脉或静脉血栓所致，甚或是继发于低血流量的血管收缩（又称非闭塞型肠系膜缺血），例如心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏外科手术或主动脉瘤、休克、严重的肾病或肝病等。正因为老年缺血性肠病临床症状不典型，起病往往隐匿，极容易耽误病情，因此需要引起临床医师的高度重视。本研究组中 1例合并房颤的老年IBD及时开腹手术切除部分坏死肠管，术后获得长期生存；另外42例老年IBD患者经内科保守治疗均获得临床缓解。在内科方面，明确诊断后及时给予适当禁食、补液、扩容、静脉营养、抗炎、调整肠道菌群、促进肠绒毛恢复；应用低分子肝素抗凝治疗、罂粟碱或丹参多酚酸扩张血管等治疗；症状缓解后，给予米汤联合肠内营养乳口服，逐渐恢复肠道屏障功能。除了治疗以外，做好预防也非常重要，本研究中大部分患有冠心病、房颤、下肢静脉血栓、严重的动脉硬化、高脂血症、糖尿病等易栓因素，建议患者平素长期口服抗凝药物和（或）抗血小板聚集药物，同时在心血管内科、消化内科、影像科、普外科、介入科等多学科专家的联合指导下，做好IBD的防治工作。