15例飞行员分流型先天性心脏病超声特征及诊治鉴定情况

赵国政，刘淑萍，李 利，陈 晓，李 森，邹志康

军事飞行员作为特殊的职业群体，必须经过科学、严格的医学选拔后才能入选。但由于既往招飞医学选拔受条件所限，超声心动图检查并未全面开展，导致先天性心脏病漏诊情况时有发生[1-2]。2010年1月—2020年9月共诊治、鉴定分流型先天性心脏病飞行员15例，现对其超声特征及诊治、鉴定情况总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年1月—2020年9月，因分流型先天性心脏病入我院诊治、鉴定的飞行员，共15例，均为男性，年龄22～47岁，飞行总时间110～6 000 h。其中驾驶机种为歼击机的7例、武装直升机4例、运输机3例、教练机1例。

1.2 方法 对15例飞行员按年龄、先天性心脏病种类、超声特征、封堵器大小、机种、治疗前飞行时间、鉴定结论、治疗后飞行时间等信息进行统计分析。

2 结果

2.1 患病飞行员基本情况 15例分流型先天性心脏病飞行员，年龄集中在21～40岁（占93.3%）。其中房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）13例、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）1例、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）1例，除VSD飞行员偶有剧烈活动后气促感外，其余飞行员平时能耐受各种训练，活动时无不适症状，均为年度体检或改装体检时经超声心动图检查确诊。年度体检或改装体检时，14例飞行员心电图正常，1例ASD心电图为不完全性右束支阻滞、心电轴右偏；9例飞行员各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，4例ASD胸骨左缘第2、3肋间可闻及1/6级收缩期吹风样杂音，1例VSD胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅲ/6级、较粗糙、收缩期杂音，1例PDA肺动脉瓣听诊区可闻及持续性隆隆样杂音。

2.2 患病飞行员超声特征 15例分流型先天性心脏病缺损大小为2～18 mm，彩色多普勒显示存在左向右分流。12例ASD均为中央继发孔型，7例缺损较大（10～18 mm）ASD伴右心增大，5例伴有三尖瓣少量反流。1例VSD为膜周部室间隔缺损，伴左室增大。VSD和PDA缺损较小，均为2 mm（表1）。

表1 15例飞行员分流型先天性心脏病超声特征及诊治鉴定情况

2.3 患病飞行员诊治及鉴定情况 15例患病飞行员封堵器介入治疗后多次超声检查均无残余分流，封堵器无移位或脱落。地面观察3～12个月后进行专家鉴定显示：1例失访；1例因地面观察时间短，结论为暂时飞行不合格；1例因飞行训练中易出现突发头晕，结论为飞行不合格；12例原机种或限双座机的，结论为飞行合格。在12例鉴定合格飞行员中，治疗后有2例失访，2例因刚过观察期暂未参加飞行训练，8例治疗后飞行时间为80～700 h。

3 讨论

军事飞行员的选拔、培养耗费了大量的人力、物力、财力，尤其是21～40岁的飞行员，身体素质好、飞行经验丰富，正处于飞行事业的巅峰期[3]，如果因可控因素造成巅峰期飞行员限机种飞行或停飞，这无疑是军队的巨大损失。

空军自主招飞以来，由于招飞时限、仪器设备等条件限制，超声心动图并未作为常规检查项目，参检学员仅在心脏听诊杂音、心电图电轴偏转超标或放射检查发现心影可疑异常者，才进一步行超声心动图检查[4]，导致部分先天性心脏病受检者漏诊。本研究中15例患病飞行员均为招飞医学选拔时漏诊，包括13例ASD，多为中小型ASD，其中8例（61.5%）为≤10 mm的小型ASD，另有1例VSD和PDA，缺损为2 mm。其日常训练、飞行时无不适症状，心电图检查也多为正常，在招飞及成飞后多次常规体检并没有发现心脏异常，分析可能原因有：大型ASD或复杂型先天性心脏病杂音明显，招飞医学选拔时已被检出淘汰；中小型ASD，未造成显著的血流动力学改变，听诊时杂音不明显，或招飞内科医师经验不足，个别轻微杂音未闻及，没有进一步检查心脏超声，造成漏诊；VSD和PDA杂音相对显著，但缺损较小时，由于招飞时间紧张，或限于招飞超声医师经验不足、彩超仪器设备老旧，未能鉴别出少量的分流，造成漏诊；部分心电图检查发现电轴偏转超标，但未结合超声心动图检查，造成漏诊；少数飞行员招飞及成飞后常规体检从未做过超声心动图检查。招飞医学选拔是现役飞行员的唯一来源，而飞行员又是空中战斗力的主体，为严把飞行员入口关，最大可能降低先天性心脏病漏诊率，鉴于以上原因，笔者建议：增加招飞超声医师人数，超声医师必须通过招飞资质认证，且具备丰富的超声心动图检查经验；更换招飞体系已服役10年之久的彩色超声仪器设备，提高仪器分辨率，方能提高筛查精准度和工作效率；对招飞及成飞飞行员全面开展超声心动图检查，与心脏听诊、心电图和放射检查形成多维度筛查网，降低先天性心脏病漏诊率；为防止心腔大小正常、分流不易鉴别的小型ASD等先天性心脏病漏诊，在常规心脏切面的基础上，必须观察胸骨旁四腔切面和剑突下两房切面。

随着介入封堵技术的发展，先天性心脏病的治疗方式已发生质的转变，目前临床已经利用介入封堵技术治愈众多先天性心脏病患者[5-7]，我院先天性心脏病飞行员介入封堵治疗后的成功放飞也逐渐积累了相关经验[8-9]。本研究中，15例患病飞行员经封堵器介入治疗后地面观察3～12个月，观察期间鼓励飞行员积极进行适应性体能训练，主要加强下肢及腹部肌肉锻炼，以保持抗荷耐力，观察随访期应重点评估：①高G值作用下封堵器是否脱落。封堵器脱落、移位发生率为0.24%～1.44%[10]，从既往经验及观察情况看，介入治疗6个月后，封堵器表面被心肌细胞覆盖与局部房间隔紧密结合，且封堵器质量轻、弹性大，即使飞行员受到高G值作用，封堵器脱落或撕裂的可能性都较小。本研究中12例治愈飞行员放飞前的离心机检查和1例歼-7E飞行员700 h、1例苏-27飞行员200 h的安全飞行都证实了这点；②介入治疗后是否出现心律失常。先天性心脏病患者传导系统可能存在先天异常，加之封堵器为异物，可对局部心肌组织产生刺激，会导致室上性心动过速、频发房早、房颤或房室传导阻滞等心律失常在术中或术后出现[11]。有研究认为，正加速度影响下室性心动过速、房颤等心律失常易导致空中突发失能[12]，危及飞行安全。因此，治愈飞行员放飞前要排除失能性心律失常[13]，必要时可进行空中动态心电图监测，以取得安全放飞的足够证据。先天性心脏病飞行员介入封堵治疗及航空医学鉴定后，运输机、直升机飞行员仍需副驾驶等限制飞行观察，而歼击机飞行员需双座机等限制飞行观察，以判断其治疗后封堵器的稳定性、抗荷耐力的恢复情况以及飞行训练对疾病的影响等。当达到飞行合格要求后可取消限制飞行观察，并进行长期动态随访。本研究中15例患病飞行员的诊治及鉴定过程积累了宝贵经验，也延长了先天性心脏病飞行员的职业生涯，对保持军队战斗力具有十分重要的意义。

综上所述，分流型先天性心脏病是飞行员中常见的先心病类型，由于其无明显体征和临床症状，容易出现漏诊，为严把飞行员入口关，飞行学员医学选拔阶段应全面开展超声心动图检查。介入封堵治疗飞行员分流型先天性心脏病成功率高，治疗后封堵器稳定，经动态观察随访及航空医学鉴定不影响飞行者，可准予飞行合格。