高强度聚焦超声联合微波消融治疗较大子宫肌瘤的疗效分析

王丽蓉，魏义婷，王国经，侯庆香

子宫肌瘤是一种常见的妇科系统良性肿瘤，由子宫平滑肌细胞过度增生致病，好发于40～50岁女性，其主要临床表现包括月经量增大、子宫异常出血以及腹部包块等症状[1]。临床中将子宫肌瘤直径超过5 cm以上的肌瘤定义为较大子宫肌瘤。由于肌瘤体积较大，常规高强度超声聚焦（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗无法完全消融整个瘤体，因此手术剔除成为目前较大子宫肌瘤的首选治疗方案。研究表明，治疗过程中手术并发症的发生率可高达26.1%[2]。因此，如何安全有效的治疗较大子宫肌瘤成为临床研究的重点。

近年来，微波消融（microwave ablation，MWA）为实体肿瘤的消融治疗提供了一种新思路。MWA通过在组织中释放大量高频电磁波，从而引发微波电场组织水分子剧烈运动并摩擦生热诱发瘤体组织凝固性坏死，具有升温迅速、安全性高等优势[3]。因此，本研究拟通过采用高强度超声聚焦联合微波消融术对较大子宫肌瘤进行治疗，探讨联合应用的临床疗效及应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年3月—2019年7月间在火箭军特色医学中心海扶治疗中心收治的较大子宫肌瘤病例资料，共纳入53例患者。由同一住院医师根据病变类型及程度随机分为观察组和对照组。其中观察组28例，年龄为24～67岁，平均年龄（41.6±11.2）岁，子宫肌瘤平均瘤体直径为（7.2±1.4）cm；对照组25例，年龄为31～60岁，平均年龄为（47.1±9.8）岁，平均瘤体直径为（6.9±2.7）cm。2组患者年龄、平均瘤体直径比较差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：①经B超、病史分析及临床表现证实为子宫肌瘤者；②患者子宫肌瘤为单发，且最大瘤体直径≥5 cm；③患者近3个月内未行药物及其他方案治疗者；④患者身体素质较好，可耐受手术麻醉者；⑤患者依从性良好，能坚持定期随访者。排除标准：①一般情况较差，存在心、肺功能异常及凝血系统障碍者；②子宫肌瘤瘤体最大直径＞10 cm者；③处于生理期内；④存在麻醉药物过敏史者。本研究内容经我院伦理委员会审批通过，所有患者及其家属对治疗方案详细了解并签署知情同意书。

1.2 仪器和药品 枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，中国）（规格：2 ml:0.1 mg，批准文号：国药准字H42022076）；咪达唑仑注射液（江苏恩华药业有限公司，中国）（规格：5 ml:5 mg，批准文号：国药准字H19990027）；注射用六氟化硫微泡（Bracco Imaging B.V.，意大利）（规格：59 mg/瓶，批准文号：J20030117）。高强度聚焦超声肿瘤治疗系统（型号：JC200），购自重庆海扶医疗科技有限公司；微波消融治疗仪（型号：KY-2000）及一次性微波消融针（型号：KY2450）为南京康友医疗科技有限公司产品；医用超声仪器购自美国强生公司。

1.3 方法 观察组采用高强度聚焦超声联合微波消融对子宫肌瘤进行治疗。患者入院后常规行血常规、生化指标及凝血功能、心肺功能检查，判定全身及各器官功能状况；对子宫肌瘤部位行MRI检查，确定瘤体位置并提前规划消融区域及进针路线（图1A）。术前进行护患之间良好的沟通，营造并保持良好的关系，可使患者减少心理、知识层面所带来的负面影响。术前3 d禁止性生活，治疗前确保已经取环7～10 d，术前3～5 d练习憋尿，以提高膀胱的松弛程度。手术时患者首先取仰卧位于手术台上，浓度0.01 mg/ml的枸橼酸芬太尼（0.002～0.004 mg/kg）和浓度0.5 mg/ml的咪达唑仑（0.15～0.35 mg/kg）静脉注射麻醉满意后，腹部术区消毒，超声探头再次定位肌瘤位置并沿规划路线行微波针穿刺。根据病灶大小置入1～2根微波消融针，设置消融频率为2 450 MHz，微波输出60 W，作用时间为420～600 s（图1B）。术中根据超声图像评估消融效果和消融时间，并记录消融区域。随后协助患者取俯卧位，使子宫肌瘤位置对准聚焦超声探头，设置超声照射功率参数为200～400 W，超声频率为3.5 MHz，术中注射六氟化硫微泡判断消融靶区血供、寻找消融敏感区，同时调整探头位置，对于微波未完全消融区域进一步行聚焦超声消融（图1C、D）。术后密切观察患者生命体征，积极给予镇痛、镇静对症处理及液体复苏支持治疗。对照组仅采用高强度聚焦超声技术对子宫肌瘤进行消融治疗。患者入院后予常规检查和术前准备工作，取俯卧位于手术台上，静脉诱导麻醉方案同观察组，麻醉满意后将聚焦超声探头对准子宫肌瘤位置，消融参数同观察组。采用逐层消融方式对子宫肌瘤整体进行治疗，术中根据超声图像灰度变化对消融效果进行评估。术后观察及治疗方案同观察组。

图1 高强度聚焦超声联合微波消融对较大子宫肌瘤治疗

1.4 观察指标 记录2组治疗过程中的手术时间、术后24 h阴道出血量、住院时间及治疗相关性并发症情况等指标结果；采用视觉疼痛模拟评分[4]（visual analogue score，VAS）对2组治疗后3 d主观疼痛等级进行评价；比较2组治疗前及治疗后1、2个月的子宫肌瘤体积变化，采用超声图像测量方法测定瘤体的长径（a）和短径（b），计算肿瘤体积V=πab2/6；根据实体肿瘤疗效评价标准分析治疗效果：显效：瘤体全部消失或术后3个月复查瘤体缩小超过80%，临床症状消失；有效：治疗3个月后瘤体缩小程度超过20%但低于80%，临床症状存在；无效：治疗后肌瘤体积无明显改善或继续增大，临床症状无好转。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，不同时间点子宫肌瘤体积水平采用重复测量的方差分析和多重比较，并发症情况及疗效评价结果为计数型数据，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床指标结果 2组患者治疗过程中，手术时间、术后24 h阴道出血量和住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后3 d疼痛等级评分水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。2组治疗过程中相关性并发症比较，其中皮肤烫伤、直肠损伤和神经异常反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而腹胀、阴道异常出血和发热的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 2组较大子宫肌瘤患者一般临床指标结果

表2 2组较大子宫肌瘤患者治疗相关性并发症比较[例（%）]

2.2 子宫肌瘤体积改变 治疗前，2组患者子宫肌瘤体积水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经重复测量方差分析和多重比较，结果表明：2组间不同监测时间点肌瘤体积水平结果不全相同，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1、2个月，2组间肌瘤体积水平比较，差异有统计学意义（t=0.468、－1.426，P＜0.05）（表3）。

表3 2组较大子宫肌瘤患者不同监测时间点子宫肌瘤体积变化（cm3）

2.3 疗效结果分析 2组间临床疗效结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 2组较大子宫肌瘤患者临床疗效结果分析[例（%）]

3 讨论

子宫肌瘤作为妇科常见的良性实质肿瘤之一，其发病率呈现逐年上升趋势。研究表明，直径超过5 cm的瘤体在全部子宫肌瘤中病例中可超过43.2%，手术剔除是临床中常用的治疗方法，但手术瘢痕过大、术后出血和并发症过高一直困扰着临床医师[5]。近年来随着科技的发展，高强度聚焦超声消融（highintensity focused ultrasound ablation，HIFU）技术为子宫肌瘤的微创治疗提供了新的方案，并已逐渐成为多发子宫肌瘤的首选治疗方案。HIFU是将特定频率的超声波通过人体组织并聚焦于特定靶区，借助汇聚后的高强度超声波使焦点区域达到瞬间高温，引发靶区组织凝固性坏死，从而达到破坏肿瘤的目的[6]。但以往研究表明，HIFU对于直径较小的子宫肌瘤具有良好的治疗效果，但对于直径较大的瘤体，常存在难以完全消融的缺点[7]。

本研究通过联合HIFU和微波技术进行消融治疗，结果发现观察组手术时间、术后24 h阴道出血量和住院时间均较对照组降低，术后3 d疼痛等级评分比较差异无统计学意义，提示联合应用在较大子宫肌瘤消融中，治疗速度更快，且在促进患者早期恢复方面优于单独HIFU治疗。本研究结果显示，尽管治疗过程中发热、腹胀和阴道异常出血的并发症发生率差异无统计学意义，但联合应用后患者皮肤烫伤、直肠损伤和神经异常反应的发生率较对照组降低。廖红等[8]指出，在较大子宫肌瘤消融过程中，由于组织凝固坏死后随即发生溶解和吞噬过程，同时激活自身免疫功能，因此大部分患者会出现发热现象；Zou等[9]在研究中指出，HIFU机制为聚焦点消融，在治疗过程中需将瘤体划分为若干层面进行逐层消融，因此消融过程中皮肤烫伤的发生率可高达56.1%。上述研究均与本研究结果类似，HIFU联合微波消融后，皮肤烫伤和直肠损伤的发生率显著降低，笔者推测微波消融作为一种立体消融方式，可更迅速、更彻底的消融瘤体内部组织，HIFU技术对于瘤体外部未完全消融的部分进行处理，避免聚焦超声高强度、长时间作用带来的副损伤效应。

苏园园等[10]指出，微波消融借助高频电磁波震荡产热，热效率较高且对于组织凝固性坏死的反应更为强烈。这与本研究结果一致，2组患者治疗后1、2个月子宫肌瘤体积均较治疗前明显缩小，且联合应用组的减瘤效果和临床疗效评价均强于单独HIFU应用。

综上所述，高强度聚焦超声联合微波消融可有效缩小较大子宫肌瘤体积，消融速度较快且安全性良好，其临床疗效优于单独聚焦超声消融治疗，值得临床推广。