经皮经肝穿刺引流序贯经皮肾镜治疗难治性肝脓肿的初步探讨

段昌虎，刘晓晨，丁建龙，段建峰，赵喜荣，杨 帆，吴 林，赵李飞，邰 升

1 西安交通大学医学院附属汉中三二〇一医院 肝胆外科，陕西 汉中 723000；2 哈尔滨医科大学附属第二医院 肝胆外科，哈尔滨 150001

经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是肝胆外科中一种极其重要的治疗手段[1]，例如在没有外科切除手术指征的中晚期肝癌、肝癌术后复发、肝转移瘤、外伤性肝破裂等的治疗中有不可替代的作用[2-3]，因为其相对有效、安全，在临床广泛开展及运用，但也会出现一些相应的并发症，其中肝脓肿是比较少见且极其难治的并发症之一，病死率为13.3%～50%[4]。本研究回顾性分析西安交通大学医学院附属汉中三二〇一医院3例TACE治疗后并发难治性肝脓肿，采用经皮经肝穿刺引流序贯经皮肾镜治疗后，取得良好的效果，总结其经验以为临床治疗介入术后难治性肝脓肿提供一种新方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2020年12月西安交通大学医学院附属汉中三二〇一医院肝胆胰脾外科收治的行TACE后发生难治性肝脓肿患者3例，第1例患者(患者A)为胰腺癌胰十二指肠切除术后1年3个月余复查提示肝右叶转移瘤，行静脉化疗联合TACE后出现肝巨大脓肿；第2例患者(患者B)为原发性巨块型肝癌伴2型糖尿病，行3次TACE后出现肝右叶巨大脓肿；第3例患者(患者C)为闭合性腹部损伤、肝破裂、创伤性湿肺、腹腔大量积血，行腹腔动脉造影及TACE止血后出现肝巨大脓腔(表1)。

表1 3例难治性肝脓肿患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 常规或急诊行TACE TACE治疗前常规消毒、铺巾，采用Siemens公司AXIOMArtisU血管造影机引导行Seldinger股动脉穿刺后插管至肝动脉，患者A和患者B将Yashiro导管插管至选定肿瘤供血支进行灌注化疗栓塞，其中化疗药物及用量为5-氟尿嘧啶1000 mg，表柔比星30 mg，常规碘化油栓塞；患者C行腹腔动脉造影剂肝右动脉介入栓塞止血术。

1.2.2 经皮经肝肝脓肿穿刺引流联合抗生素抗感染治疗 3例患者在介入术后2～6 d出现寒战高热，体温最高可达39.5 ℃～40 ℃，伴有右上腹胀痛、乏力、纳差、恶心、呕吐，均予以行腹部CT扫描，寒战高热时留取血培养，诊断肝脓肿明确，结合药敏行抗感染治疗，肝脓肿液化后行经皮经肝肝脓肿穿刺置管引流，穿刺时根据病灶部位选择相应的体位，B超引导下选择穿刺点、穿刺路径，确定进针深度，注意避免损伤大血管、胆管、膈肌及周围脏器；注意动态观察超声显示情况，抽出脓液后做细菌培养和药敏试验指导临床治疗，置入导丝，退出引导针，扩张管扩张，置入14～16G引流管固定，生理盐水及甲硝唑反复冲洗脓腔，起到局部治疗的作用。

1.2.3 超声或CT引导下调整、更换引流管 3例患者经超声留置的导管冲洗脓腔，引流效果欠佳，仍有反复寒战、发热，不能除外引流管移位，但复查超声均显示引流管位置良好，于超声引导下实时监测冲洗引流，生理盐水或甲硝唑进入脓腔顺利，但回抽注射器仅有极少量脓液引出，考虑系脓腔分隔或脓腔内组织黏稠堵塞引流管所致，予以超声或CT下更换18G引流管引流，效果仍不理想。

1.2.4 经皮肾镜清理肝脓肿脓腔内坏死组织 全麻下经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流，术中经原肝脓肿穿刺引流管窦道处依次置入16G、18G及20G剥皮鞘扩张窦道，至肝脓肿脓腔，肾镜直视下冲洗脓腔，见大量带有恶臭的灰黄色浑浊脓液流出，脓腔用盐水冲洗干净后用肾镜下活检钳直视下夹出大量坏死组织及黄色脓性絮状物，边夹除边冲洗直至坏死物及脓腔清理干净，于脓腔内留置20G引流管一根，术后通畅引流，动态复查。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由西安交通大学医学院附属汉中三二〇一医院伦理委员会审批，批号：HZ3201YY-2018-012，所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 患者A 患者A为胰腺癌行胰十二指肠切除术后，既往行吉西他滨联合替吉奥化疗8周期，术后1年3个月复查提示肝右叶转移瘤，CA19-9>1000 U/mL，腹腔余未见明显复发转移病灶，更换吉西他滨联合白蛋白紫杉醇化疗，同时针对肝转移瘤行TACE治疗，术后第4天开始出现寒战、高热，复查腹部CT提示肝脓肿，大小约7 cm×4 cm(图1a)，行超声引导下经皮经肝肝脓肿穿置管引流，抽出咖啡色浑浊液体约50 mL后症状稍改善，予以抗感染、冲洗引流管，患者发热症不适等状进行性改善，携带引流管出院，出院后患者间断寒战、发热，引流管未见液体引出，返院复查腹部CT提示脓腔进行性增大，脓腔大小约10 cm×10 cm(图1b)，遂行CT引导下留置冲洗管及引流管，引流3 d后未见脓液引出，反复行脓腔超声及CT引导下更换引流管冲洗引流，患者仍有寒战、高热，复查腹部CT提示脓腔大小约14 cm×8.7 cm(图1c)，但引流管位置良好，考虑脓腔内大量坏死黏稠物质堵塞引流管，遂行全麻下经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流术，术中经原引流管窦道处用剥皮鞘依扩张窦道，置入肾镜，直视下冲洗脓腔，见大量带有恶臭的灰黄色浑浊脓液流出，用活检钳夹出大量脓腔内组织及黄色脓性絮状物(图1d)，清理至脓腔未见明显脓液及坏死组织残留后于脓腔内留置20G引流管一根，术后保持引流通畅，患者未再出现寒战、发热，1周后复查脓腔明显缩小，大小约8.8 cm×5.8 cm(图1e)，再次同法清理脓腔，留置引流管内可见少许胆瘘，早期每日可见引流管内约100～200 mL金黄色胆汁，经通畅引流，1周后复查提示脓腔消失(图1f)，复查CA19-9降至正常水平，患者治愈出院。

注：a，肝转移瘤介入术后肝脓肿；b，超声引导置管引流术后脓腔增大；c，更换CT置管引流脓腔进行性增大；d，经皮肾镜清理脓腔内脓性絮状物；e，肾镜清理1周后脓腔明显变小；f，肾镜清理2次后脓腔基本消失。

2.2 患者B 患者B诊断为巨块型性肝癌，肝内多发转移灶，2型糖尿病，外院行3次TACE，第3次介入治疗后患者出现寒战、高热，复查CT提示肝脓肿(图2a)，由外院转入本院，先行超声引导下肝脓肿穿刺置管引流，脓腔稍缩小，但患者仍有寒战、发热，引流管引流欠佳，反复超声穿刺置管引流效果欠佳，后行经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流术，彻底清除脓腔内坏死组织，患者未再出现寒战、发热，复查脓肿基本清除干净(图2b)。

注：a，肝癌介入术后肝脓肿；b，经皮肾镜清理后脓腔基本消失。

2.3 患者C 患者C为车祸致重度复合伤，肝破裂、失血性休克住院(图3a)，住院后急诊行腹腔动脉造影剂TACE，术后形成肝右叶巨大肝脓肿(图3b)，反复行超声及CT下穿刺置管引流，均存在引流不通畅，反复更换引流管，效果欠佳，遂行经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流术，彻底清除脓腔内坏死组织，患者治愈出院。

注：a，外伤性肝破裂；b，肝动脉介入栓塞术后巨大肝脓肿。

3 讨论

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是常见且严重的肝脏感染性病变，常见于年老体衰、合并糖尿病、抵抗力低下等患者[5-6]，随着疾病谱的改变、人民生活水平的不断提高、抗生素的滥用以及介入技术的广泛开展，学界对PLA的理论认识不断深入，针对肝脓肿的治疗方法也越来越多，其中根据药敏选取敏感的抗生素，同时联合超声或CT穿刺置管引流对大部分肝脓肿治疗是有效的[7-8]，但是针对穿刺置管引流联合抗生素治疗效果欠佳、需要外科手术进一步干预治疗的肝脓肿称为难治性肝脓肿[9]，难治性肝脓肿有如下几个特点：(1)应用抗生素及穿刺引流后仍存在反复寒战、高热；(2)影像学检查提示肝脓肿壁厚、部分患者脓腔内呈蜂窝状、多发间隔；反复调整引流管后仍难以达到通畅引流的目的；(3)肝脓肿脓腔内大量坏死黏稠组织难以流出者。有报道[10]难治性肝脓肿可通过腹腔镜手术达到一定的治疗效果，但是难治性肝脓肿患者因反复寒战、发热、消耗加之血糖控制欠佳、抵抗力低下，导致外科手术创伤大、手术风险极高，且部分患者系肿瘤晚期或既往腹部手术史，无法实施腹腔镜手术，因此针对这类患者，临床需要一种新的、更为微创、可重复性强的治疗方法。

本研究回顾分析了本院3例不同患者行介入治疗后发生的难治性肝脓肿，笔者团队通过经皮穿刺置管引流序贯经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流治疗难治性肝脓肿，取得了满意的效果。3例患者均为先行超声或CT引导下留置肝脓肿穿刺引流管，联合抗生素抗感染治疗，但引流效果不佳，患者反复寒战、发热，经调整引流管位置，加强抗感染等治疗，仍无法达到满意效果。因笔者团队有重症胰腺炎行经皮穿刺置管后行经皮肾镜胰周坏死组织清除的经验，经科室讨论，于2018年实施了首例经皮经肝穿刺置管引流序贯经皮肾镜治疗难治性肝脓肿，后又实施2例，因目前国内外尚无相关文献及经验可借鉴，对本中心开展的工作总结经验如下：(1)适应证的选择。确诊的肝脓肿，经保守治疗及穿刺引流效果欠佳，尤其针对脓腔呈蜂窝状、多发分隔、既往曾经有腹部手术史此次无法行腹腔镜手术、需反复多次清理的难治性肝脓肿。(2)麻醉方式。全身麻醉完成整个操作过程，一方面患者痛苦相对较轻，另一方面，便于控制患者呼吸，视野更加清楚；因该操作相对时间短，创伤小，部分患者仅给予静脉麻醉、麻醉监护即可。(3)手术时机的选择。本组3例患者，患者A在第1次留置肝脓肿穿刺引流管后3个月才实施的经皮肾镜清理肝脓肿，后续2例患者，1例为距离留置穿刺引流管后半月余，另1例为距离10 d，笔者认为间隔时间主要取决于腹壁窦道形成的时间，时间太短，窦道未完全形成，可能导致清理过程中脓液播散至腹腔，引起腹腔感染，严重者导致感染性休克等，因此7～10 d以上是相对安全的。有文献[11-12]报道介入术后肠道菌群移位、胆道内细菌定植、局部肝组织感染是一系列迅速且相对持续的过程，肝脓肿在TACE术后2～90 d诊断，本组3例患者在术后2～6 d出现了肝脓肿，与既往报道是一致的，脓肿形成时间的长短也间接说明了手术时机选择的复杂性，导致部分患者需要反复多次干预。(4)该治疗方案优点。①可重复性强。可以在反复多次的经窦道进行脓腔清理，切不可奢望经过1次的清理即达到彻底根治；②更加直观。在肾镜下操作，用活检钳彻底清除脓腔内的脓絮状坏死组织，正是这些坏死的脓絮状组织堵塞引流管导致引流不畅；同时避免了盲目操作引起的出血风险；③视野更加开阔。可以通过转动肾镜的角度，对分隔的病灶进行打通，彻底通畅引流；④更加微创。针对难治性肝脓肿，与传统开腹手术所面临的创伤大、花费高、恢复时间长、风险高，该类方法相对更加微创、痛苦小、花费少；尤其是既往有腹部手术史、难以接受外科手术、无法耐受长时间麻醉、晚期肿瘤患者，此法更体现出其优势。(5)需要注意的问题。术中要注意保护肝脓肿脓腔壁的完整性，以避免胆瘘及出血的发生，针对小的渗血，静脉止血药、压迫止血即可；在3例患者中，1例术后出现胆瘘，考虑系脓腔壁与胆管相通，因既往行胰十二指肠切除手术，无法再行内镜逆行胰胆管造影胆道支架等减压操作，后续经通畅引流后，胆瘘自行愈合。

针对穿刺引流效果差、脓腔内大量坏死黏稠组织引流不畅、患者一般状况差、既往有腹部手术史无法行腹腔镜手术治疗、预计需要多次清理的难治性肝脓肿，建议可以行经皮经肝穿刺置管引流序贯经皮肾镜肝脓肿坏死组织清除引流，从而达到满意的效果。因本研究样本量少，该治疗方案仍需进一步积累临床病例，积累经验。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：段昌虎、丁建龙、邰升负责课题设计，资料分析，撰写论文；段建峰、赵喜荣、杨帆、吴林、赵李飞参与收集数据，修改论文；刘晓晨负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。