运用实脾通隧除鼓法治疗肝硬化腹水证治探析*

李文斌 李伟林 项紫艳 吴罗金 徐霄莎

1.浙江中医药大学第三临床医学院 (浙江 杭州，310053) 2.台州市中医院

肝硬化腹水是常见的慢性进行性弥漫性肝病终末期并发症，1年病死率为15%，5年病死率高达44%[1]。中医学称其为“鼓胀”“水蛊”等。《灵枢·水胀篇》：“鼓胀如何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”临床表现以腹部胀满如鼓、腹壁青筋暴露、乏力纳差、尿少等为主要特征[2]。临床治疗上多主张中西医结合治疗，中医认为脾土一旺、水有所制，在利水渗湿的同时加以固护脾胃，使邪去而不伤正，可取得显著疗效。

1 病机认识

关于鼓胀的病机，《内经》所谓“至虚有盛候”，水是病之标，虚乃病之本，又多兼气滞血瘀。李伟林教授认为脾虚为根本，久病化血瘀、水停中下焦为其主要致病因素。

1.1 脾虚为根本 鼓胀多为肝脏病久所致。肝属木，脾属土，根据中医五行生克理论，木病日久必损及土。《风劳臌嗝四大证治·水肿鼓胀》中提出：“劳倦所伤，脾胃不能运化而胀”。《灵枢·经脉》云：“足太阴之别，名曰公孙......虚则鼓胀”。脾居中，主运化，为水液输布全身之枢纽。枢纽功能不利，阻滞气机，肝失疏泄，水液停聚，因此脾虚贯穿始终为本病的根本病机。脾虚则水液运化功能失常，水液不能正常输布全身以致停留中下焦,故见腹胀。

1.2 久病化血瘀 脾虚为本病根本病机,脾病则水液代谢紊乱、生化乏源。又因本病主要病位在肝,病则本脏功能失调，肝失濡养，土反侮木，疏泄水液能力不足。故停于腹中之浊液失于运化和疏泄,进一步使病情恶化,从而病邪由气入血。证见肝郁络瘀证候，腹壁青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，舌质紫黯或有瘀斑，脉多细涩。西医关于肝硬化腹水形成机制有“充盈不足学说”，即内脏循环淤血使系统循环阻力降低, 导致肾脏的有效动脉血流量降低, 同时腹水形成后也使有效循环血量减少, 肾小管对钠、水重吸收增加[3]。李伟林教授认为，三焦隧道瘀滞，水液不能通过三焦通路正常排出，此为鼓胀之直接病机。

1.3 水停中下焦 脾虚气机升降失调，肝郁络瘀，水液不能随肝脾之气机运转周身而停聚于中下焦。中焦大量水液停聚，气受湿阻，不仅加重了水液停于局部，同时导致阳气上下协调运动失司，浊液不得阳气之温化，难以导水液从小便而去，故鼓胀、腹壁青筋暴露进一步加重。《素问·经脉别度论》中所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”反之，脾虚不能散水谷精微于肺，肺失肃降，膀胱失养，故见少尿。

2 治疗原则

2.1 健脾重剂固中土 《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾…”。丹溪亦言“单腹胀，此乃脾虚之甚也，必用大剂参术”。治疗上，首推健脾，故选用大剂量麸白术、茯苓健脾补土以克水之泛滥。其中，白术为补气健脾之要药，与茯苓合用共奏健脾利水之功。李伟林教授认为，核苷类似物抗病毒药物近似苦寒之药，广泛使用于病毒性肝炎[4]。通过清泻肝胆湿热来抑制病毒的活性，临床观察多数慢性肝病患者长期服用抗病毒药物后舌象从舌红苔黄腻转为舌淡胖苔薄白，呈脾虚之象，因此健脾为重中之重。

2.2 理气通络化血瘀 清代医家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞？”除健脾之外，还需活血理气。临床上李伟林教授常选用泽兰、刘寄奴、路路通活血通络，枳壳、大腹皮理气除胀；且现代药理学研究表明泽兰有抗凝、肝保护及抗氧化等作用[5]。同时，理气可推动水行、血行，血行则络脉与三焦隧道得通，使浊液有通路可去。

2.3 利浊渗湿除鼓胀 临床上，针对浊液所致腹部胀满如鼓，常选用大腹皮、泽泻、车前子利水消肿。李伟林教授喜用楮实子治疗顽固性腹水，补肝肾而不恋邪、利水气而不伤正；并且擅用小剂量麻黄，取其宣肺利水之功，体现清代徐大椿《医学源流论》所谓之“开上源以利下流”的治法。现代药理学研究表明，麻黄通过扩张肾血管促肾血流量增加达到较好的利尿作用[6]。麻黄有“提壶揭盖”之力，通过升机体下焦阳气上行；楮实子、车前子等利水渗湿药引上焦阳气下行，升降同用，使全身阳气畅通，浊液得温则化。

本病单纯健脾则“病重药轻”，单纯采用利水之法攻邪伤正，均非治疗鼓胀的最佳选择。通过利水、宣肺等多种治法相结合，促进浊液排出以治标；同时健脾扶助正气，将强化后天之本贯穿疾病治疗始终[7]。注意补而不滞，利而不伐，故本病标本兼治才能取得满意的疗效。

3 病案举隅

陶某，男，65岁。2019年10月1日首诊。主诉：腹胀、乏力2个月。由家属搀扶就诊，精神萎软，患者2个月前出现腹胀、纳差，偶有咳嗽。曾住院治疗1个月，予保肝降酶、利尿、营养支持等对症治疗。出院时患者CT报告少量胸腔积液，腹部彩超示中量腹水，利尿剂效果不明显。出院诊断：中医诊断：鼓胀(脾虚气滞、血瘀水停)。西医诊断：①乙型肝炎后肝硬化失代偿期；②腹水；③胸腔积液。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史30年。刻下症：神志清，精神差，面色萎黄，偶有咳嗽，纳差，口苦，腹部稍膨隆，无口干，无身黄目黄，小便量少。舌淡胖，有齿痕瘀斑，脉弦细。予实脾通隧除臌之法，拟方：麻黄3 g，炒白术、茯苓各60 g，猪苓、楮实子、车前子各30 g，枳壳、泽兰、刘寄奴、路路通、大腹皮、泽泻、赤小豆各10 g，7剂，水煎，日服2次。10月8日二诊，患者独自步行就诊，诉食欲明显改善，尿量增多，心情舒畅，仍咳嗽，舌象同前脉弦滑，嘱上方加葶苈子15 g、桑白皮10 g，7剂，煎服法同前。10月15日三诊，诉食欲、尿量正常，咳嗽症状基本消失。此后拟方并无明显改动，继续服用1个月余。2019年12月12日行腹部彩超示：肝硬化图像、脾大、右肾囊肿，未见腹水。2019年12月24日行胸部CT示：胸腔内未见明显游离积液，附见肝硬化、脾大。

按：此病案患者肝硬化腹水合并胸水，辩证无误后先按照升提健脾活血之法增加尿排出量、改善饮食恢复正气；待正气稍恢复后予葶苈子、桑白皮等泻肺利水药治疗胸腔积液以治疗咳嗽之症。全方共奏健脾利水、化瘀除胀之效，攻守兼施，先后有序，取得满意的临床疗效。