广汗法治疗代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病刍议

施飞壮 张英栋 米贺芝 刘 璐 王 洁

1.山西中医药大学 (山西 太原，030024) 2.山西省中西医结合医院

代谢相关脂肪性肝病是一类与胰岛素抵抗(IR)及遗传等因素相关的慢性代谢性疾病[1]，是代谢综合征(MetS)在肝脏的表现[2]，患病人数达全球总人口的25.2%[3]，并呈逐年上升的趋势。代谢相关脂肪性肝病和2型糖尿病具有相关性[4]，研究发现，2型糖尿病的发生、发展与肝源性甘油三酯密切相关，脂肪堆积的过程是可逆的，通过持续而系统的干预，降低体内脂肪可以有效逆转糖尿病的发生和发展[5]。广汗法可以通过有效治疗“内胖”兼顾治疗两者，笔者团队在前期临床中积累了一定经验并取得较好的疗效，为中医临床治疗代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病提供了新思路。

1 广汗法概念

广汗法，即正汗指征诊疗体系，是以正常汗出为研究支点，一种着眼于整体与长远的健康管理与疾病治疗体系，其作为特定名词，有其丰富的内涵，重点是要理解“广”与“汗”二字。“广”包含很多含义：①眼界广，以开放积极的心态学习更多与汗、与健康相关的知识；②适应证广，不仅用于治疗代谢相关脂肪性肝病、2型糖尿病等代谢类疾病，也用于治疗银屑病、强直性脊柱炎等免疫类疾病；③用法广，不局限于用药，通过多种手段达到“正汗”状态都属于广汗法；④用方广，广汗法是以汗为着眼点的健康法，故与气机“升降出入”及“阴、阳、内通道、外通道”相关的方药都可用于广汗法。“汗”即是正常的出汗，符合“正汗四要素”：“一时许”“遍身”“漐漐”和“微微似欲出汗”。“一时许”强调时间之长，在治疗杂病时要求时间尽量长；“遍身”强调范围之广，手足俱周，全身各处；“漐漐”强调速率之慢，即汗浸出不住貌[6]；“微微似欲出汗”强调汗量之少，无限趋近于零。

赵绍琴认为，汗之绝非用发汗之法，它不是方法，而是目的[7]；李士懋等[8]认为，汗是监测指标，不是目标。广汗法治疗疾病不是强发其汗，而是身体恢复健康后的自然汗出。无论采取何种方法，目的是健康，汗是观察健康的一个角度，监测健康的一种指标体系。

2 广汗法用于代谢相关性疾病的机制探讨

2.1 广汗法对代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病的认识 广汗法认为代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病的核心病机为“纳强运弱”，而“运弱”居于更核心的地位。大多数此类患者基础代谢率低，从中医的角度可以叫做“运弱”。同时此类患者还存在食欲旺盛的问题，从中医的角度可以叫做“纳强”。“纳强”和“运弱”二者可以通过“汗”产生内在关联。

“纳强”是由于“胃热则消谷，谷消故善饥”，“胃热”又可以直接导致头面胸背等部位的汗出，出现“有热则汗出”的症状[9]。这样通过“胃热”做媒介，就可以把“汗出”作为“纳强”的一个指标，也就是说治疗中随着汗出被控制得越来越好，同时胃热也会越来越少，“纳强”便会获得改善。综上所述，“汗出”是“纳强”的指标。

众所周知，“汗出”的作用是散热。随着年龄增加，身体核心区域的热越来越少，导致基础代谢率越来越低。在身体核心区域的热减少的前提下，再出现“汗出”的情况，会让核心区域的热继续减少，进而基础代谢率越来越低，代谢性疾病越来越重。这样通过“散热”做媒介，就可以理解“汗出”是“运弱”的一个重要原因。综上所述，“汗出”是“运弱”的原因。

“运弱”会导致“……脾伤则不磨……宿谷不化”[10]，人的脾胃可以看作是人体内的“磨”，“磨”有力量则不仅能化“新谷”还能化“宿谷”；“磨”没有力量，食入的食物(“新谷”)就会被变为“宿谷”——产生体内的痰、火、湿、食、瘀等邪。“宿谷”是代谢性疾病发生的直接原因，而“运弱”是“宿谷”的原因。“宿谷”郁而化热，则会加重“胃热”，增强食欲出现“纳强”。这样就形成了“运弱—宿谷—郁—胃热—纳强”之间的恶性循环。由上可知，在代谢性疾病患者身体中，通常是通过“宿谷”做媒介，“运弱”和“纳强”二者恶性循环。

笔者认为代谢性疾病可大致分为两类，即外瘦内胖型和内外均胖型。外瘦内胖型患者体质指数正常甚至偏低，皮下脂肪较少，而内脏脂肪含量超标，即“瘦浮表面，脂侵脏腑”[11]；内外均胖型则是体质指数偏高，皮下脂肪和内脏脂肪均超标。治疗当重视内脏脂肪含量的变化。

2.2 广汗法治疗代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病的机理 广汗法治疗代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病的机制可以概括为“汗热代谢”——即调整汗、热、代谢之间的关系，通过控汗，提升基础体温，使身体尽量保持“阳气内蒸而不骤泄”的状态[12]，从而提高基础代谢率，改变“运弱”，加速内脏脂肪的代谢，进而减少郁热，改变“纳强”，达到标本兼顾的目的。“汗出”是“纳强”的指标，同时，“汗出”还是“运弱”的原因。通过汗出的监测和治疗，同步改善“纳强”和“运弱”，达到“宿谷”越来越少的作用，这就是正汗指征诊疗体系(广汗法)治疗代谢性疾病的机制。

“阳气内蒸而不骤泄”可以从内外两个角度来理解。从内的角度，就是让患者由内而外尽量热起来，即“气内蒸”；汗泄热，所以要强调“微微似欲出汗”，防止泄热。从外的角度，就是皮肤处于“微微似欲出汗”“不骤泄”的状态。如果身体里面没有热，没有“阳加于阴”根本就不会有汗[13]；如果身体里面有热，但是汗多“骤泄”，热也保持不住。不热无汗和汗多不热是“过犹不及”，都是偏的状态，什么是“中”的状态呢？就是让身体尽量“内蒸”热起来，同时“不骤泄”、汗处于无限趋近于0的状态。在热而似汗的状态下，患者基础体温最高，基础代谢最旺盛，是疾病治疗需要的状态。“内蒸”可以保持代谢的速度，外“不骤泄”，气才能最有效率地内蒸，体内水火消耗最少。“气内蒸”力度越大，基础代谢率越高；“气内蒸”力度越小，基础代谢率越低。

基础代谢率低的疾病都可以通过“阳气内蒸而不骤泄”的思路治疗，在治疗过程中患者出汗可控，同时改善“纳强运弱”，不仅治疗疾病，客观上还起到延缓衰老的作用。

3 广汗法应用于代谢相关脂肪性肝病合并2型糖尿病的临床实践

广汗法在临床诊疗实践中以“损谷硝谷磨谷若谷”(前6字是方法，后2字是目标)8字为指导治疗原则，总结出了5种处方。

3.1 管理处方 广汗法把对患者的管理处方总结为以下四句话：“向量随时调，就像开车盘山道；监测及时做，风险可控不裸跑；课程按时讲，高效沟通不可少；医患非圣贤，用心驶得万年船。”

在治疗疾病过程中医生要根据患者病情的变化及时调整方案；对各项指标要勤于检测，把控风险；及时与患者进行沟通教育，普及治疗理念，使患者乐于主动接受管理；彼此用心，共同为患者持久健康保驾护航。

3.2 教育处方 广汗法把对患者的教育处方简单归结为18个字：“脾如磨，少胜多；积需磨，持莫辍；性渐磨，慢化和”。

“脾如磨，少胜多”是说进食少反而吸收得多，在此过程中大多数患者精神会越来越好，在治疗代谢性疾病等方面效果确切。对于患者就是要关注精神和食欲，精神要变好，食欲要变小。

“积需磨，持莫辍”是说痰、火、湿、食、瘀各种积滞需要持续不断地进行打磨、消化，体内脂肪堆积、血糖升高就是痰火湿食瘀堆积导致。对于患者就是要了解治疗的长期性。

“性渐磨，慢化和”是说改变以前的生活偏嗜需要一个长期的过程，养成良好的生活习惯才是最重要的，也是最难的。对于患者就是要把正确的生活方式内化为自己的生活方式。

3.3 生活处方 自己懂，服从管理，是“治病必求于本、根治”的前提。代谢性疾病是一种生活方式病，最终的治疗一定要落实到主动完成到适合于自己的生活方式改变上来。

生活处方要求患者改变之前致病的生活方式，转变为治病的生活方式，包括生活的所有方面，如作息、衣食、运动、情绪、工作等。如穿衣方面：要根据自身情况，分层、分片、分段、分点穿衣，不出汗、凉的地方可以捂，多加衣物；出汗多、热的地方要控汗，减少衣物、扑粉、衣服上打孔等等。

3.4 外治处方 广汗法整合了针、灸、罐、刮痧、中药外治、推拿、导引等50余种外治方法，针对不同病机采取不同的方案组合，所有这些方法的使用目的就是要达到广汗法提出的“三通”(表通、里通、气通)[14]。

3.5 药物处方 药物处方是依据广汗磨谷法的不同步骤采用不同的方药。广汗磨谷法具体来讲有三种不同的方法，分别是损谷法、硝谷法、磨谷法，目的都是达到“若谷”(若谷一词原意为如山谷般空旷，出自《老子》“敦兮其若朴，旷兮其若谷”)的状态——即腹中常净的状态，让“磨”(人的脾胃，下同)在一个负担轻、从容的状态运转。

①损谷法，是通过以药代饭、改变饮食品种及顺序等减少食物摄入。这一步主要是控制“磨”的进口，减少“磨”内容物的堆积。此步骤多用滋和清的方药，如以百合、地黄等为主的方药饭前服用，以生石膏、黄连等为主的方药饭后服用，目标是保证精神、出汗减少、食量减少、食欲可控，此步骤一般作为广汗磨谷法的第一步。其理论依据是《伤寒论》第398条的“损谷则愈”[15]。②硝谷法，是加速体内痰、火、湿、食、瘀等“宿谷”的清除，给“磨”中留出合适的空隙，一般把磨坚、化积的方药也归入此法。《神农本草经》中具有“推陈致新”作用的药物有大黄、柴胡和芒硝。柴胡除治“饮食积聚”外，还有“治心腹，去肠胃中结气”的功效[16]；大黄除治“留饮宿食”外，尚有除“瘀血，血闭，寒热”的功效[16]；芒硝除治“蓄结饮食”外，尚有除“五脏积热”的功效[16]。硝谷法多用以柴胡、大黄、芒硝等为主的方药及大安丸、四甲散等方剂。③磨谷法是针对核心运化能力不足增强“磨”的运化能力，提高基础体温和基础代谢能力，加速体内痰、火、湿、食、瘀(“宿谷”)的转化吸收，从根本上达到体内“宿谷”越来越少的目的。磨谷法中多用两类方剂，一类是以加热腐熟水谷为目的，多以“腹中温”、下肢热为得效指征，如以仙灵脾、桂枝、附子、吴茱萸、姜等为主的方药。另一类是以鼓风烘干水谷为目的，多以舌苔变清爽为得效指征，如以苍术、葛根、黄芪、麻黄、细辛等为主的方药。

4 病案举隅

孟某，女，43岁，山西人，主因脂肪肝于2019年9月9日入院。患者入院1周前在外院体检发现脂肪肝，同时伴有血糖升高，口干、口苦，空腹血糖达14.28 mmol/L，诊断为“脂肪肝、2型糖尿病”，入院治疗。

入院时刻下见：右侧肋弓下隐痛不适，食欲旺盛，口干口苦，胃中嘈杂不适，上身出汗较多，手脚心汗多。大便偏干，1次/d。舌苔白腻。体质量指数(BMI)18.23 kg/m2。

入院检查提示：腹部超声，脂肪肝。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：空腹血糖10.68 mmol/L，餐后2 h葡萄糖24.13 mmol/L，糖化血红蛋白11.7%(正常4.0%～6.5%)。尿糖+++。

治疗上给予广汗法系统治疗，方药使用平胃散合二仙汤(中药免煎颗粒剂)，方药如下：苍术、厚朴、甘草、知母、巴戟天各6 g，陈皮、仙茅、黄柏各12 g，仙灵脾15 g，当归9 g，2剂/d起使用，渐加量，每日增服半剂，早、中、晚饭前及睡前各服1次。

9月19日：患者入院后11 d，体重未变，服药后舌苔白腻减轻，手脚心汗多减轻，右侧肋弓下隐痛不适好转，患者出现上火症状(眼睛涩痒、充血)，血糖检测降为空腹8.5 mmol/L，午餐后6.5 mmol/L，晚餐后7.7 mmol/L。方药在之前的基础上加用小柴胡去大枣治疗，方药如下：柴胡48 g，沙参、甘草、黄芩、生姜各18 g，姜半夏15 g，2剂/d，早、中、晚饭前及睡前服用。

9月21日：患者出院，右侧肋弓下隐痛不适消失，口干口苦消失，无胃中嘈杂不适，上身出汗较前明显减轻，手脚心出汗改善；血糖平稳，空腹5.7 mmol/L，午餐后6.4 mmol/L，晚餐后6.7 mmol/L。

2020年6月复查未发现脂肪肝，自上次出院后未用药物，血糖一直平稳。

广汗法是以正常汗出为主要特征，综合多种诊疗方法，一种着眼于整体与长远的健康管理与疾病治疗体系，是一个以患者为主导，以疾病为督导，以医生为引导(教练)的诊疗过程，目的是让患者主动参与，学习并实践，特别是在代谢相关性疾病的诊疗中会有更加广阔的应用前景，随着广汗法的发展，会有更多新的应用。