读《丹溪心法》，悟王灵台教授治疗肝病的学术经验*

夏光萍 王灵台 赵 钢△

1.上海中医药大学附属曙光医院 (上海，200021) 2.上海中医药大学附属曙光医院肝病科

王灵台教授，上海市名中医，中医、中西医结合肝病专家，从事慢性肝病的治疗与临床研究50余年[1，2]，秉承祖国传统医学的精髓，精修医学，尤其对《丹溪心法》情有独钟。王师注重临床实践，擅长诊治肝脏疾病，在临证治疗慢性肝病独具特色、守常达变、不断创新。近日研读朱震亨的《丹溪心法》，体会颇多，认为王灵台老师察病机、辨气血的中医肝病学术经验，传承于丹溪之说。但师古而不泥古，在丹溪学说的理论基础上有所创新与发扬。“守其道、听其教、恭其行”，本人有幸侍诊跟师，现探幽索微，溯源而上，现就《丹溪心法》参悟王师辨证肝病的学术经验总结如下。

1 《丹溪心法》与气血为病

《丹溪心法》是金元四大家朱震亨的一部体现其学术思想的经典著作，总结了丹溪毕生的临床经验，具有鲜明学术思想与特点，对临床具有一定的指导意义。

《丹溪心法》非常重视气血在人体中的作用，认为正气虚弱是疾病发生的关键，在临床实践中必须注重调理气血，《丹溪心法·破滞气》中言:“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也”[3]。此外，丹溪还指出多种因素都可使“气血拂郁”，如“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血津，清化为浊，老痰宿饮，胶因杂揉，脉道阻涩，不能自行”[4]。而 “气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁，” 并在《丹溪心法·六郁》中创制了越鞠丸以治“六郁”，认为“余一方治木郁而诸郁皆愈。”

2 王灵台与察病机、辨气血

王师认为，疾病的发生、变化与预后，无不与气血的消长变化有关。肝病证候虽多，但不外气血为病。对慢性病毒性肝炎而言，察病机、辨气血是最为关键的。一方面，肝主疏泄，调畅人体脏腑、气血、经络的气机，主管人体一身之气的“升降出入”，包括肝脏的主动升发等，都有赖于肝脏的“调气”作用；另一方面，肝藏血，肝脏调节血量，以供人体之需，所以古人有“肝脏体阴而用阳”、“人卧则血归于肝”之说。

中医学认为慢性乙型病毒性肝炎为感染湿热疫毒，疫毒伏于血分，一旦盘踞肝脏，则肝脏必受邪，而致肝郁气滞，调达失常，气滞血瘀，血脉不通。肝气郁结之证几乎见于所有急慢性肝病。因此，疏肝理气、通络活血、调理气血当为慢性肝炎治疗的主要治法之一。

在慢性肝病的早期，湿热邪毒比较重，此时多偏重于气，疾病发展至中期，病邪则渐入于血，伏于血分。但无论早期还是中期，气分病变和血分病变都是同时存在的，只是各有侧重不同而已。王师常说，“初治其气，继治其血，末治脾肾”、“肝体为病, 以虚为主, 其治在血，以补为顺；肝用之为病, 以实为主,其治在气，以顺为补”即使如此。肝气郁滞不行，治则当用“木郁达之”，以顺其肝体之用，疏肝理气、解郁活血，以顺其疏达之性，升降相宜[5]。运用此法的意义不外乎三个方面：一是对症，肝郁气滞可引起两胁胀满、口苦、咽干、食欲不振等症状，通过疏肝理气、解郁活血可以改善患者的临床症状；二是补脾、健脾。《金匮要略》曰：“见肝之病,知肝传脾”；叶天士也说：“补脾之中，必宜疏肝”[6]。通过疏理肝气，气机运行，可起到补脾、健脾，促进脾胃的运化作用；三是防止六郁之证。六郁与肝气密切相关，即所谓“六郁者，源于气郁”，肝主气机升发与调达，气机升降相宜，则气血和畅。

对于慢性肝炎肝郁气滞之证，王师常用郁金、香附、青皮、生麦芽、佛手、八月扎、木香或绿萼梅等。其中最偏爱用郁金，认为郁金是“郁中之金”，其功效甚多，虽用一药但疗效诸多，气分与血分病变用之皆可。郁金性寒清热，可辛开苦降、芳香宣达，入气分可行气解郁止痛，入血分又能凉血散结以开窍，临床最为常用[7]。

在临床实践中，对柴胡的运用认识，王师有着独特的见解。“柴胡有劫肝阴之嫌，慢性肝炎病人用柴胡当有所顾忌，况且疏肝不一定非用柴胡”。柴胡味苦微辛，具有升发之性，易耗竭肝阴肝血。故应正确的认识“柴胡劫肝阴”之说。柴胡乃阴中之阳药，若一药到底而不中病即止，或剂量过大且长期服用，则会有临床表现，如口干、咽燥、咽痛、双目干涩或伴痒痛、面部烘热等症状。但不可因此而不用、具有抗感染、抗肿瘤以及免疫调节作用,这对治疗肝脏疾病显得尤为重要[8]。王老师不主张伴有肝肾阴虚的慢性乙型肝炎患者用柴胡，但若必用柴胡，可加纠偏之性的药物，如芍药、石斛等。芍药味酸，酸能收敛，善养肝阴肝血[9]，制约柴胡的升发之性，禀肝生理之用，且能促进肝脏功能的恢复，两者相互配伍使用疗效甚佳。不过芍药用量常等于或大于柴胡宜佳，常用剂量为15～30 g[10]。

“疏肝不一定非用柴胡”。一方面，虽然病机都是气机阻滞，但气滞却又有区别，如气滞的部位、持续时间的长短、病情的轻重与浅深。王师常认为气滞是一个中间过程，其最终可导致血瘀，在临证用药时则当有先见之明，选用理血中之气、理气兼有活血作用的药物[11]。另一方面，气滞气郁为病，可致五郁为病，在运用时有着不同的针对性疗效。如气郁可选郁金、香附；气结可选八月札、橘核；热郁可选黄芩、黄连；寒郁可选乌药、吴茱萸；血郁可选丹皮、赤芍；湿郁可选茵陈、苍术；痰郁可选浙贝母、瓜蒌、夏枯草、半夏等[12]。秉承王师的经验，柴胡宜少用，量少，时短。探究王老师对柴胡的运用，与其说是受到前人对柴胡评价的影响，其实仍是长期临床实践用药的经验，亦是王老师的高妙之处。

除此之外，在治疗肝脏疾病时可根据其肝郁所致的不适及主要症状来进行用药，如胀、痛、闷、燥、热、瘀等，各有偏重，不可同一而言。如胸闷腹胀为主者可用瓜蒌、桔梗、生麦芽、枳壳、香附等；小腹胀痛为主者可用桔梗、茴香、乌药、川楝子等；郁而生热者可用丹皮、栀子、黄芩，忌苦寒直折；郁而躁烦不宁者可重用合欢花、莲子心、郁金、夜交藤，勿用炒枣仁、柏子仁等滋阴之品；以热为主者可用川楝子；偏于寒者可用元胡之类；寒热不分者可综合使用[13]。但辛温香燥之药，用之宜小心谨慎，如元胡、姜黄、莪术等辛燥动血之品，过用疏肝药有灼津生燥之弊，不利于补肝体。防止过用疏肝而引起疏泄太过导致的相火上炎及疏肝理气太过, 脾胃大衰的变证。

此外，王师亦认为，临床用药需注意茵陈及全瓜蒌(皮、子、瓤)药物的应用。茵陈为青蒿的苗，为治黄疸之圣药，气微香，秉少阳最初之气，有疏肝理气解郁之效，较柴胡之力柔和，阴虚不任柴胡升散者，可以换为三月所采茵陈用之[14]。全瓜蒌有疏肝缓急之用，治疗慢性肝炎时可改善症状，恢复肝功能，延缓疾病进展，是一味良药。不少肝炎病人,大便多溏滞不爽,当仔细鉴别，与脾虚飧泄在辨证中当更为注意，全瓜蒌有清热润燥通络之效，但无滑肠之弊。且全瓜蒌可清热化痰，对湿热型脂肪肝也有很好的临床疗效[15]。

肝郁气滞最易成胀。慢性肝病患者的腹胀与普通腹胀是不同的，慢性肝病患者大多有脘腹胀闷，具有食入更甚，朝轻暮重等特点。腹胀虽为腹部胀满不适，但在临床上使患者苦不堪言，在治疗上颇为棘手。一般认为气滞为胀，以疏肝理气之法治疗，若用之得当，其效甚宏。然王师结合多年临床经验，认为胀者未必全属气滞，其可有多种因素。肝炎患者脘腹痞胀非单一病理因素而成，往往是多种因素相互作用而成，虚虚实实，当注意审其病机，辨其气血。遵丹溪越鞠丸之立意，王师创立了治疗慢性肝炎脘腹痞胀的消胀方。消胀方主要由太子参、炒鳖甲、生牡蛎、炙鸡金、党参、砂仁、茯苓等药物组成，该方药不仅有除胀之功，且可减缓疾病进展，已屡为临床所验证[16]。其中，对一些气滞为病，病情反复难愈者，经疏理治法后疗效不甚满意时，王师认为应注意清降肺气，理在“肝升于左，肺降于右”[17]。在临床上可运用瓜蒌、沙参、五味子等调和肝肺之气机，使气行而不滞。

气滞迁延日久，滞而不行，易致血瘀。肝脏疾病的进展离不开血瘀的病理因素，慢性肝炎患者的血瘀证是逐渐形成的，大部分属于虚实夹杂之候。就慢性肝病的血瘀言，王老师常说虽为血瘀，但“活血不可妄用破血之品”，不宜因血瘀就一味的运用活血化瘀，或纵桃、红、虻等峻猛之品攻坚逐血，破血妄行,应多辨证论治，不可一叶障目。考虑疾病时要有整体观念，理气活血，不宜猛烈。对于慢性肝病患者不可只察血瘀，不辨病机。王师在临床上常用赤芍、丹参、仙鹤草、生牡蛎、炙鳖甲、当归等活血养血、软坚散结之品[18]，同时可加一味川芎以行血分之气，疗效颇佳[10]。此外，根据王师的多年临床用药经验，认为芍药、香附同用，对于血瘀所致胁肋刺痛有显著功效；牡蛎、夏枯草对肝脾肿大者疗效显著；丹参、生鳖甲、鸡内金除治肝脾肿大有良效外，对于降低γ球蛋白亦有比较明显的作用，亦有研究可证明[19]。至于丹参和当归根据气滞、湿热的轻重、胃纳等情况进行鉴别使用，虚者用当归，实者用丹参。除此之外，还尚需注意：患者若已出血，则应慎用；有出血倾向则审用；肝功能异常则暂不用。