基于新安温补培元理论探讨肝硬化腹水从脾肾论治特色

许文彬 施卫兵

安徽中医药大学第一附属医院 (安徽 合肥，230031)

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的临床表现之一，治疗难度大，腹水容易反复。肝硬化腹水归属于中医鼓胀范畴，临床以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征。本文通过对新安医学温补培元派代表性医家、医案、医话的回顾分析，探究温补培元派治疗鼓胀病的理法方药特色及实用价值，为临床治疗肝硬化腹水提供有益的思路。

1 学术源流

元末及明代前期，江南吴浙医界朱丹溪滋阴降火学说盛行，到明·弘治、正德年间，新安祁门人汪机得到歙县戴元礼笔录其师朱丹溪医案医论的稿本，加以整理编成《推求师意》，可见汪机受丹溪思想影响颇深[1]。以丹溪为代表的河间学派为纠南宋滥用《局方》香燥之流弊，倡导苦寒用药。但当时很多医家偏执滋阴学说，片面理解丹溪的“阳有余阴不足”思想，不知“阳有余阴不足”不仅论阴虚之病，亦是论人之禀赋[2]。因此，过用苦寒之药造成的时弊遂然形成。汪机为了纠正这一流弊，提出“营卫一气说”，其主旨是：阴常不足，营气为阴，而营中有卫，营卫同出水谷之气，营又兼血气，因此补气即是补营，补营即补阴，丹溪补阴是补营，东垣的补气也是补营。如其在《石山医案·营卫论》中所说“人身之虚，皆阴虚也”，认为营气由水谷之气化生，营养于内为阴气，虚则当补；另一方面，又强调“脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪亦可除矣。”汪机以脾胃阴阳气血之虚皆与营气这一共同环节为基础，将两家学说折中、融合，使丹溪滋阴和东垣补气在“营气”这一共同环节达到统一，也为临证使用参、芪甘温补中焦元气奠定了理论基础。汪机之后温补培元派另一位重要的代表人物是孙一奎，孙一奎得汪机之学，又十分推崇薛己治病必求真阴真阳之本的学说，孙氏认为命门乃两肾之间之动气，此间动气乃坎中之阳，五脏六腑之本，十二经脉之根，为生生不息之机，禀于有生之初，从无而有[3]。孙氏倡导“火衰致病论”，认为“鼓胀起于下元虚寒”，提出“治胀满者，先宜温补下元”的治疗原则，实际上是动气命门学说的具体应用和体现，也是临床使用附子、干姜、肉桂等温热之品治疗腹水的理论依据。孙一奎创立“动气命门说”，完成了“固本培元”从固中焦脾气到固先后天之本、培脾肾元气的递嬗之变，标志新安“温本培元”学派形成[4]。

2 临证治验

2.1 甘温补脾——营气为人身之元 以汪机、孙一奎、徐春甫等为代表的温补培元派最主要的思想之一就是补气培元。汪机认为营气兼气血阴阳之性，乃天地中发生之气也，是人身的元气。营气由水谷所化，脾胃为水谷之海，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也[5]。其在《医学原理·肿胀门》中说：“四肢俱肿，谓之肿，唯腹胀满谓之胀……，方书虽有日寒日热之不同，日虚日实之不一，原其大要，未有不由中气亏败，运动失常，以致水湿之气不得四布所致。”徐春甫认为鼓胀由胀满发展而来，胀满之积损日久，脾气亏败，气凝血聚，渐着不行，发为鼓胀[6]。温补培元派多数医家认为鼓胀乃邪实正虚，不可看到有水而妄用攻逐之品，常需配合扶正药物。现代临床所见肝硬化腹水患者大多有脾虚之证，乏力、纳差、恶心、腹胀、便溏等消化道症状明显，这类患者补气健脾是十分必要的。补脾在于补营，补脾气就是补营气，这是该流派自汪机开始形成的特色思想。歙县吴洋曾受业于汪机，他在《论医汇粹》中比喻说：“中气尤水也，水不足则舟不行，非参芪则不能足之”。将人参、黄芪当作一个药对使用是温补培元派用药的一大特点。据新安江瓘、江应宿父子《名医类案》所收集的汪机验案196案，其中用人参、黄芪者有125案，占64%[7]。从现代医学的角度分析甘温补脾法在肝硬化腹水患者治疗中的应用值得借鉴思考。肝硬化腹水患者属于肝硬化失代偿期多伴有严重的消化道症状、血小板降低以及贫血的表现，用参、芪等甘温之品不仅可以益气健脾改善消化道症状，又可以滋补阴血、促进血液的再生及循环，一举两得[8]。如新安陈延彝所言“参、芪之补，补营中之气也，补营之气即补营也，营者，阴血也。”因此，参、芪补营，不仅可以补脾气，也能滋阴血，因参、芪性味甘、温，非辛热温阳之品，甘能生血，不会有耗气伤阴的弊端。笔者临床治疗肝硬化腹水，针对不同证型在运用清热、活血、利水等治法时，时常配伍少量参、芪以及白术、山药、茯苓等补气健脾药，对于脾肾亏虚表现为主的，则设为君药或加大剂量，患者乏力、纳差等症状均有不同程度的改善。

2.2 温补下元——肾间动气乃人之命门 新安温补培元派前期主要以温补中焦脾胃元气为主，用药以人参、黄芪最多，并配伍其他补气、补血药。至孙一奎将温补脾胃元气发展到温补命门元气，在参、芪的基础上多加用附子、干姜、肉桂等温肾阳的药物，继承并扩展了温补学说。孙氏认为鼓胀以小便不利，谷食不消为特点，与肝硬化腹水消化不良、腹胀，小便量少的临床表现相吻合，此二者皆缘于下元火气不足，如其在《赤水玄珠·鼓胀说》中所说“历考三书，可见小便之不利，由下焦元气虚寒，以致湿气壅遏肤里膜外之间，不得发越，势必肿满。是肿满之疾，起于下焦虚寒也。若非温补下元，则小便何能独利？”又说：“且夫人之胃如釜甑然，釜底火旺，则热气熏蒸，甑炊易熟。若徒有水而无火，则无气上升，物何由熟？”强调下元火旺，才能使“湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化”。因此治胀满者，先宜温补下元，命门得温补而火旺，脾胃得温煦而健运，则湿气可除，鼓胀消矣。其在《赤水玄珠·胀满门》中载有自创的温补命门元气的代表方壮原汤(人参、白术两钱，茯苓、补骨脂各一钱，桂心、大附子、干姜、砂仁各五分，陈皮七分)以主治鼓胀。方中人参、白术分量尤重，少佐“桂、附、姜”，脾肾同治，使下元温煦，阳气上腾，浊阴自降，则胀满自消矣。孙氏所倡导的温补下元命门给后世医家提供了有益的借鉴，但孙氏也强调“凡证不拘大小轻重，俱有寒热、虚实、表里、气血之分，且病变多有始同而终异，执法不能执一而无权变。”笔者以为脾肾阳虚者，温补培元派的方药大为可用，壮元汤即为代表性的特色方剂，如若患者以气滞湿阻、水湿困脾、瘀结水留、水热蕴结等为主证，虽以攻伐为主，但仍需顾护脾、肾，鼓胀之为病本就与肝、脾、肾三脏密不可分，出现腹水的肝硬化晚期患者其消化系统和肾脏功能已经或势必受到损伤，因此，酌情使用温肾健脾之药实为情理之中，区别在于根据疾病的早晚与证型不同，需要药物的选择与剂量加减。

3 病案举隅

患者，凌某，男，58岁，退休工人。2019年8月8日初诊。患者既往有乙肝病史40年，未定期复查和正规治疗。患者1月前自觉乏力困倦，时有腹胀纳差，7月底发现腹部较往日胀大膨隆，小便量少，大便溏薄，腹部胀痛，得温觉舒，上述症状逐渐加重。就诊时见腹部胀大如鼓，腹壁静脉显露，行走苦难，舌体胖边有齿痕，舌质淡白，脉沉细无力。西医诊断：肝硬化失代偿期，中医辨病为鼓胀，证属脾肾阳虚。以壮元汤和实脾饮加减。药用：人参、黄芪各15 g，炒白术、茯苓、陈皮、补骨脂、大腹皮各10 g，熟附子先煎、干姜、肉桂各6 g。7剂，每日一剂，水煎，分2次温服。

2019年8月16日二诊：患者腹部胀满减轻，小便量较前有所增加，仍有食欲欠佳，食入腹胀，余诸症皆有改善。上方加炒谷芽、炒麦芽各10 g，焦山楂8 g。15剂，煎服法同前。

2019年9月11日三诊：患者乏力、纳差、腹胀等症状明显改善，腹水消退明显。上方继服7剂，随访诸症悉解。

按语：对于脾肾阳虚型鼓胀，温补培元的理论与方药都是十分契合有效的。实脾饮和壮元汤是温补中焦和下元的代表方。方中人参、白术、黄芪是温补培元派最常用的补脾圣药，茯苓既能健脾又能利尿，陈皮健脾调气，附子、干姜、肉桂、补骨脂是壮元汤基础方，四药联用温补肾阳之力强，命门得温补而火旺，中焦之谷食可熟，水气得消，再配伍大腹皮利水消肿，行气宽中，水从小便而出，加速腹水的消退。二诊诸症悉减，唯纳差腹胀，因此加用谷芽、麦芽、山楂健脾消食以和胃。

4 小结

新安温补培元派重视脾、肾在疾病发生发展中的作用，肾是先天之本，脾乃后天之本，脾失健运、肾失开阖是鼓胀病发展的主要病机，因此从脾肾着手治疗鼓胀有法可依。温补培元理论为后世医家提供了更多的治疗思路，以人参、黄芪配伍、壮元汤为代表的中药、方剂为临床提供了更多选择，从温补脾肾着手的治疗思想对后世影响深远，如肝病名家成东生教授以培补肾阳之温煦，健脾土之运化，扶肝脏之调节，并佐以行气、活血、利水等方法治疗肝硬化腹水取得了满意的疗效[9]。赵海仙[10]也认为鼓胀后期阶段以虚为本，治疗当以扶正为主，攻逐为辅，非温饮不能解。这是新安温补培元派对现代医学的贡献，对临床治疗肝硬化腹水颇具启发。为我们临床运用中医中药治疗肝硬化腹水提供了有益的指导。