升降散治疗酒精性肝硬化并发难治性腹水1例

丰鹏丽 张 琳

首都医科大学附属北京中医医院消化科 (北京， 10010)

1 病例资料

患者，男，49岁，因“腹部膨隆3年余，加重2个月”于2013年4月3日入院。患者3年前开始出现腹胀，确诊酒精性肝硬化失代偿，腹水，低蛋白血症，脾功能亢进。予利尿、补充白蛋白治疗，腹水消退，腹胀减轻。近1年腹胀严重导致行动困难。1年前和3个月前分别住院予利尿、补充白蛋白治疗，腹胀改善不明显，平素口服螺内酯、呋塞米各40 mg bid。2个月前患者无明显诱因腹胀加重，入院症见：腹胀，不能平卧，平卧时出现喘憋，伴两胁胀痛，时有咳嗽痰多，偶见血丝，畏寒肢冷，神疲乏力，纳尚可，眠差，大便3～4次/d，黏滞不畅，质软不成形，小便量少。既往饮酒史30余年，银屑病史20余年。查体：肝病面容，贫血貌，神清，精神疲惫，周身多处暗红色皮疹，上覆白色鳞屑。心肺查体未见明显异常。蛙状腹，脐突出，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢轻度指凹性水肿。舌淡红，苔少薄白，脉沉弦细。辅助检查：Hgb 64 g/L，PLT 73×109/L，Alb 24.6 g/L，Cr 141.4 μmol/L，腹部CT提示肝硬化大量腹水，脾大。西医诊断：酒精性肝硬化失代偿-大量腹水、脾功能亢进、低蛋白血症、肾功能不全。中医诊断：臌胀病(脾肾阳虚，水湿内停证)。

2 治疗经过

患者入院体重63 kg，予补充白蛋白及利尿治疗，但大剂量口服联合静脉利尿剂效果欠佳，且并发肾功能不全(肾前性)，住院期间腹水引流治疗后又迅速复发，考虑患者为难治性腹水，利尿剂不敏感，且利尿会加重肾功能不全，进而加重水钠潴留。

入院辨证：脾肾阳虚、水湿内停证，治以补脾益肾、温阳利水，方用五苓散合金匮肾气丸加减，处方：猪苓、茯苓各15 g，泽泻、茵陈、泽兰各12 g，炒白术、炒山药各30 g，桂枝6 g，生地黄、山茱萸、丹皮、炒栀子各9 g，黑附片5 g。治疗6 d腹胀未改善，体重增至67 kg。4月9日查房：患者腹胀明显，下肢浮肿，面部、手臂皮肤干燥，大便两日未解，无矢气，小便量少，纳食量少，舌淡苔薄白，脉沉细弦，略感搏指有力，辨证：气机失调、湿热内郁证，治以升降气机、利水化湿，清热散郁，方用升降散加减，处方：蝉蜕6 g，僵蚕、姜黄、酒大黄各10 g，北沙参15 g。4月10日患者开始排便，矢气。12日自觉腹胀减轻，可平卧。13日腹胀明显减轻，下午出现低热，皮疹颜色转为淡红，结合症状、体征、辅助检查，不考虑细菌病毒感染。14日于原方基础上加茯苓30 g，苏子、生甘草各10 g助中焦输布水液，复肺脏宣降之功，辅以清热解毒。16日体重由最重时68 kg下降至62 kg，17日体温恢复正常。19日出院时腹水减半，腹胀明显减轻。出院后继服升降散加减半月，复诊时腹水基本控制，血Cr恢复正常，周身皮疹明显改善。2年后随访，患者长期口服小剂量利尿剂，腹水未再复发，日常活动不受限(自诉在家负责买菜做饭)。

3 诊疗思路

本案患者长期饮酒，湿热酒毒内蕴中焦，阻滞气机，故两胁胀痛，日久各脏腑气化失司，津液输布失常，同时血行不畅，溢出脉外，共致津液积聚于腹中，腹胀不能平卧。升降失常，清阳不升，浊阴不降，故查房时两日未解大便，无矢气，小便量少，纳眠差。湿热酒毒郁结于内，故大便不成形，黏滞不爽，脉沉弦却博指有力。肺失宣降，又血热煎灼肺阴，灼伤肺络，故时有咳嗽痰多，偶见血丝。血瘀日久溢于脉外，脉管失于充盈，血不能荣养皮肤，故见贫血貌，面部、手臂皮肤干燥，脉细。病久脾虚及肾，脾肾阳虚，失于温煦，故见畏寒肢冷，神疲乏力。四诊合参，辨为气机失调、湿热内郁证，治以升降气机、利水化湿，清热散郁，方用升降散加减。

4 讨论

4.1 中西医结合探讨难治性腹水病机 西医认为门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中也发挥作用[1]。到肝硬化晚期难治性腹水阶段，腹水的发生与有效血容量减少、肾灌注不足有关，此时，门脉高压、低蛋白血症及淋巴回流量增加均相当严重，大量血浆不参加有效血循环，肾脏血流动力学出现严重障碍，引起过度水钠潴留，形成难治性腹水[2]。

中医理论中广义的水泛指津液。《灵枢·痈疽》中言：“津液和调，变化而赤是为血”，即言血水同源，二者均来源于中焦运化产生的水谷精微，脉中的血渗出脉外化为津液, 而津液进入脉中, 与营气相合, 变化为血。因此血液运行障碍会引起水液代谢异常，即仲景所言：“血不利则为水”，这与西医认为的门静脉血回流受阻，致水分漏入腹腔的机制不谋而合。《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017年)》中指出气滞、血瘀、水停是形成臌胀的基本病理因素[3]。血水同源，而气为血之帅，正是气的推动才保证了血与水的正常运行。气与水的关系主要表现为脏腑气机推动水液输布代谢，正如《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。气与血的关系则表现为气为血之帅，血为气之母。《仁斋直指方·血荣气卫论》曰：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。病出于血调，其气犹可以导达，病原于气，区区调血，又何加焉，故人之一身调气为上，调血次之”。气机运动失常，则血瘀水停，形成瘀血、痰饮等病理产物，而这些病理产物又会进一步阻滞气机。可见气滞、血瘀、水停三者相互为因，然究其实质，是因脏腑气机失调，致蓄水与瘀血相互影响，形成水肿病中水与血互为因果的恶性病理循环，从而加重肿势[4]。

4.2 气机与升降散 气机的运行是一个有机、不可割裂的整体，升中有降、降中有升、升极而降、降极而升，出入运动亦如此，构成一个循环流转的太极圆运动[5]。血与水依赖于气的太极圆运动，输布运行至全身各处，维持机体的正常功能。

升降散全方共六味药，以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，现代应用一般只取前四味。僵蚕，味咸、辛，性微温，气味俱薄，轻浮而升，善治风化痰，散结行经。蝉蜕，味咸、甘，性寒，其气清虚，其体轻浮，其性善蜕，其声清响，善散风热，发痘疹，退目翳。二者皆为升浮之品，走气分，升阳中之阳。姜黄，味辛而苦，气温色黄，降也，善下气破血，既治气中之血，复兼血中之气耳。大黄，味则大苦，气则大寒，性沉而降，可清热泻火，通腑逐瘀，擅将浊阴，推陈致新。二者合用，既走气分，又入血分，降阴中之浊阴。正如杨粟山所云：“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。升降散原为治疗温病专方，病机总属三焦火郁、气机失畅。然究其组方，苦辛并用，升降同施，以调畅气机为根本，升清降浊、调气和血。

患者入院前期治以补脾益肾、温阳利水，却收效甚微。究其原因，此病虽属虚实夹杂，但四诊合参，目前阶段仍以邪实为主，因实致虚，治疗方面应以驱邪为主。患者气滞、血瘀、水停同时存在，三者之间息息相关，单纯利水不能有效减轻腹水，需先调气，方可行水化瘀。升降散可复气机升降，服升降散1 d后患者开始解大便，矢气，5 d后出现发热，说明气机开始运转，升降逐渐恢复，内郁湿热之邪开散。气动则水行，积聚于腹腔的水液运至周身，溢于脉外的津液随气机运动进入脉管，故腹胀减轻。重新进入脉管的津液化血运行，血脉充盈，故皮疹颜色转至淡红，周身皮肤干燥明显改善。出院半月后患者血Cr恢复至正常，这也提示了肾有效血容量不足改善，肾功能不全纠正。患者入院体重63 kg，严重腹胀不能平卧及下地活动，出院体重62 kg，虽仅减少1 kg，但腹水减半，腹胀明显减轻，可平卧，可下地活动。这也间接提示体内津液重新分布。

患者有效血容量不足，一味利尿会加重有效血容量不足，进一步导致水钠潴留，正如前文所述，肝硬化晚期难治性腹水阶段，其腹水发生与有效血容量减少、肾灌注不足有关，因此恢复有效血容量是治疗难治性腹水的关键。本案为难治性腹水，升降散治疗显效，推测与其调畅气血达到津液重新分布，改善有效循环血量有关，值得进一步研究。