儿童X-连锁肾上腺脑白质营养不良39例临床特征分析

韦紫倩 林晓滨 李淑梅 蔡燕娜 邵咏贤 程 静 梅慧芬 郑锐丹 梁翠丽 刘鸿圣 江 华 江敏妍 刘 丽

广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心（广东广州 510623）

X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-linked adre-noleukodystrophy，X-ALD）是一种由过氧化物酶体遗传缺陷引起的脂质代谢性疾病，呈X-连锁隐性遗传。编码过氧化物酶膜蛋白（ATP binding cassette subfamily D member 1，ABCD 1）基因ABCD 1位于Xq28[1]，其发生变异时，肾上腺脑白质营养不良蛋白（adrenoleukodystrophy protein，ALDP）生成缺陷，无法将极长链脂肪酸（very long-chain fatty acids，VLCFAs）转运进过氧化物酶内进行β氧化，从而在脑白质、肾上腺皮质等组织器官中堆积[2]，引起脑白质脱髓鞘、肾上腺功能不全等病理变化。本文回顾分析39例X-ALD患儿的临床资料，分析其临床特征、治疗及预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾分析2011年至2018年广州市妇女儿童医疗中心确诊的X-ALD 患儿的临床资料。研究对象入选标准：①<18岁；②符合X-ALD诊断标准；③获取家长和/或患儿知情同意。排除标准：①血浆VLCFAs未见升高；②行ABCD 1基因变异分析为阴性者；③X-ALD女性携带者。

X-ALD诊断依据[3-4]：①进行性神经系统受累症状，如步态不稳、认知障碍、视力下降等；②肾上腺皮质功能减退症，如皮肤色素沉着、皮质醇水平降低、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平升高；③血浆VLCFAs异常升高；④头颅磁共振成像（MRI）显示脑白质脱髓鞘病变；⑤基因分析提示ABCD1基因存在致病变异；⑥符合X-连锁隐型遗传模式。其中，符合①～⑥者确诊为儿童脑型X-ALD，符合②③⑤⑥者确诊为单纯肾上腺型X-ALD。根据致病基因ABCD1碱基变异类型，将儿童脑型X-ALD患者分为碱基替换组及缺失、重复组两组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患儿的发病年龄、确诊年龄、临床表现、实验室检查、头颅MRI检查、ABCD1基因变异分析、治疗与随访等资料。

1.2.2 实验室检查 对疑似X-ALD 患儿进行检查的项目包括血浆VLCFAs、血浆皮质醇、ACTH 和血气、电解质。血浆VLCFAs包括二十六烷酸（C26:0）、二十四烷酸（C24:0）和二十二烷酸（C22:0），另外还计算C22:0与C26:0比值（C26:0/C22:0）和C24:0与C22:0比值（C24:0/C22:0），并将其作为筛查指标。VLCFAs 采用同位素标记气相色谱-质谱联用定量法（gas chromatographic mass spectrometric，GC-MS）检测，血浆皮质醇、ACTH由化学发光分析仪测量。

1.2.3 基因分析 采集患儿外周血2 mL，采用聚合酶链式反应（PCR）扩增ABCD 1基因编码区，利用ABI 3730 DNA分析仪对PCR产物进行直接测序，所得结果与NCBI 上的ABCD 1序列进行比对，并利用Polymorphism Phenotyping v2（PolyPhen-2，http://genetics.bwh.harvard.edu/pph 2/）分析新发变异的 致病性。1.2.4 Loes 评分 根据1994 年Loes 等[5]针对脑型X-ALD 患者建立的Loes 评分，对头颅MRI 白质病变累及部位，如胼胝体、脑桥、丘脑、枕叶、额叶等进行疾病严重程度评分。采用Loes评分对脑型患儿大脑的萎缩程度、白质病变范围以及位置进行评估。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入39例患儿，其中儿童脑型X-ALD 27例，单纯肾上腺型X-ALD 12例。中位发病年龄6.0（4.0～7.0）岁，中位确诊年龄6.0（5.0～8.0）岁。儿童脑型X-ALD中位发病年龄6.0（5.3～7.8）岁，中位确诊年龄7.0（6.0～8.0）岁；单纯肾上腺型X-ALD中位发病年龄3.0（1.0～6.0）岁，中位确诊年龄5.0（2.8～7.5）岁。其中2例单纯肾上腺型X-ALD患儿经过数年演变成儿童脑型X-ALD。

2.2 临床表现

27例儿童脑型X-ALD 患儿主要表现为：①运动功能障碍，包括步态异常17例、抽搐7例、肢体乏力3例、运动发育迟缓1例；②认知功能损害，表现为学习成绩下降、记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝的智力减退16例，性格改变8例；③视听功能损害和语言障碍，包括视力下降或视物模糊15例、听力下降9例、书写困难5例，表现为语速减慢、吐字不清等语言表达能力下降12例。12例单纯肾上腺型X-ALD患儿，10例表现为皮肤色素沉着，2例无明显临床表现。27例儿童脑型患儿首发与确诊时的临床症状有变化，其中有步态异常患儿由33.3%增至63.0%，智力减退者由37.5%增至59.3%，视力下降或视物模糊者由37.5%增至55.6%，语言表达能力下降者由16.7%增至44.4%。此外有听力下降、皮肤色素沉着、性格改变、抽搐、书写困难、肢体乏力者均增加。

2.3 实验室检查

39例X-ALD患儿C26:0水平均升高，20例C24:0升高；所有患儿C26:0/C22:0和C 24:0/C 22:0 均较正常值升高。27例儿童脑型及2例单纯肾上腺型演化为儿童脑型患儿C 26:0/C 22:0 中位数 0.07 μmol/L（正常值＜0.013 μmol/L），C 24:0/C22:0中位数2.15 μmol/L（正常值＜1.04 μmol/L）。

2.4 影像学检查

27例儿童脑型X-ALD 患儿均有脑白质受累，头颅MRI表现为受累部位T2WI呈高信号，病变区域为对称性，主要累及胼胝体、幕上白质区（包括额、顶、枕、颞叶）、视觉通路，听觉通路、投射纤维所在区域和小脑。12例单纯肾上腺型患儿，除2例演化为儿童脑型者外，其余无头颅影像学改变。由影像科医师对患儿进行Loes评分[5]。在脑型（含2例由肾上腺型演化者）患儿中，Loes评分9分以下25例，9分以上3例，1例患儿影像学检查结果缺如。

2.5 基因检测

39例X-ALD患儿均行ABCD1基因检测。在29例脑型（含2例由肾上腺型演化者）患儿中，碱基替换17例，缺失11例，重复1例；在10例单纯肾上腺型患儿中，碱基替换5例，缺失3例，插入2例。所有患儿中发现3 个新发变异，分别为c.578C>G（p.Prp193Arg）、c.1615 A>C（p.Met 539 Leu*）和c.2_5 dupTGCC（p.Pro 2=fs*），均未见报道，未被X-ALD 数据库（www.x-ald.nl）收录。通过Polyphen 2 软件预测，c.578C>G和c.1615A>C很可能致蛋白质功能受损；c.2_5dupTGCC可使终止密码子提前出现，形成截短蛋白，影响ALDP蛋白质合成，推测可能致病。

2.6 基因型与临床表型分析

在脑型患儿（含2例由肾上腺型演化者）中，18例为碱基替换组（其中1例影像学检查结果缺失），Loes评分为6.00（4.00～7.75）分；11例为缺失、重复组，Loes 评分3.00（1.00～5.00）分，两组间Loes 评分差异有统计学意义（Z=2.19，P=0.028），碱基替换组患儿的Loes评分高于缺失、重复组。

2.7 治疗及预后

39例患儿均给予氢化可的松替代治疗，2例出现继发性癫痫给予安定、卡马西平等对症处理，5例行异基因造血干细胞移植（allogenic hematopoictic stem cell transplantation，HSCT）治疗。对患儿的随访包括间隔6个月的定期复诊和电话追踪，截至2020年10月。9例患儿死亡，其中2例于行HSCT后死亡；30例存活。接受HSCT 治疗的患儿中，3例术后病情平稳，2例于术后2个月和1年死亡；4例移植术后血浆 VLCFA 较前下降，但未恢复至正常水平，2例神经系统症状较术前有加重，2例病情平稳。见表1。

表1 脑型患儿移植前后情况

3 讨论

根据发病年龄、临床表现，X-ALD分为7种类型，包括儿童脑型、青少年脑型、成人脑型、肾上腺脊髓神经病型（adrenomyeloneuropathy，AMN）、单纯肾上腺型、无症状型以及女性杂合子。本研究39例患儿均为男童，首诊时有27例为儿童脑型X-ALD，12例为单纯肾上腺型X-ALD。单纯肾上腺型X-ALD患儿间隔3～6个月检查头颅MRI，其中2例于确诊后1年和3年出现不同程度神经系统受累，由单纯肾上腺型X-ALD向儿童脑型X-ALD转变。儿童脑型X-ALD平均发病年龄与平均确诊年龄相近（仅相差4个月）；单纯肾上腺型X-ALD中位发病年龄与中位确诊年龄相差2年，提示该临床表型起病隐匿，容易被忽视。这是因为儿童脑型X-ALD常以认知、视力、运动障碍为首发表现，表现为学习成绩下降、注意力不集中、口齿不清、走路步态异常，甚至出现反复抽搐，引起家长重视而就医；但单纯肾上腺型X-ALD 仅以皮肤黏膜色素沉着为主要表现，部分患儿曾因此至皮肤科就诊。一旦发生神经系统病变，病程即呈进行性发展，本研究儿童脑型X-ALD首发症状和确诊时临床表现存在差异，在短时间内神经系统受累症状均有不同程度加重，表明儿童脑型X-ALD病情进展迅速。

因X-ALD 的临床症状不典型，且进展速度快，因此临床医师需提高警惕，对出现类似症状者作排除性诊断[6]。对于皮肤色素沉着者，或出现视、听觉损害，认知、运动障碍者，需仔细行神经系统体检及皮质醇、ACTH、VLCFAs、头颅影像学检查。ABCD1基因变异导致ALDP 缺陷，使VLCFAs 不能转运进入过氧化物酶体进行β-氧化进一步分解代谢，故细胞和血浆内VLCFAs 增高，尤以C 24:0 和C 26:0增高明显。因此，脑型X-ALD 患者头颅MRI 表现较典型，大多表现为胼胝体压部、幕上白质区、视通路的对称性脱髓鞘改变，而单纯肾上腺型X-ALD 脑部无脱髓鞘改变，但应每3 个月复查头颅MRI，以早期识别单纯肾上腺型X-ALD 向脑型X-ALD 转变 可能[3]。

ABCD1基因分析为确诊X-ALD的金标准[7]。本研究39例X-ALD 患儿均发现基因变异，同时发现3个新发变异。c.578 C>G（p.Pro 193 Arg），造成第193号位的非极性氨基酸脯氨酸变为极性氨基酸精氨酸，氨基酸性质改变影响过氧化物酶ALDP的功能，导致VLCFAs堆积[7]；c.1615A>C（p.Met539Leu*）变异，造成539 号蛋氨酸被亮氨酸取代，蛋氨酸可以通过S腺苷甲硫氨酸提供活性甲基，减少ALDP的活性甲基从而致病；c.2_5dupTGCC（p.Pro2=fs*）移码变异可使终止密码子提前出现，形成截短蛋白，推测截短蛋白将降低ALDP 酶活性[8]，但需进一步功能学验证。此外，由于X-ALD为X-连锁隐性遗传，因此对于确诊患者，若有同胞兄弟，需积极筛查，同时对患儿父母提供遗传咨询[9]。

既往文献报道，不同碱基变异类型的特征性代谢产物C26:0水平有统计学差异，插入或缺失变异组的C 26:0 水平显著高于碱基替换组[10]。本研究分析了ABCD 1基因变异类型和Loes 评分之间的关系。变异类型为碱基替换的儿童脑型X-ALD 患儿，发病和确诊年龄均比缺失、重复组晚，Loes 评分亦高。可以推测，由于非碱基替换组的变异大多导致终止密码子提前出现，形成截短蛋白，后者可能残存部分ALDP 活性，因此神经系统受损相对较轻；同时由于缺失、重复组的发病年龄相对较早，比碱基替换组患儿发病提早1年，最终导致Loes评分相对较低，存在HSCT的适应证。

X-ALD治疗主要为对症治疗和HSCT[11]。对于单纯肾上腺型X-ALD，由于存在肾上腺皮质功能低下，可予氢化可的松替代治疗；早期儿童脑型X-ALD，即Loes评分低于9分者，可行HSCT治疗。随访研究发现，早期HSCT可降低血液及脑组织中VLCFA浓度，延缓病情进展，提高X-ALD患儿生存率及生活质量。但中晚期儿童脑型X-ALD 以及脊髓神经病型X-ALD，目前尚无有效方法阻止病情进展[12-14]。