巨刺联合PNF康复技术治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期、Ⅱ期临床研究

杨凌毓，贺煜竣，宋伯骐 ，张亚兰 ，刘未艾

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

脑卒中已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病，其死亡率占所有疾病的10%[1]。脑卒中常并发肩手综合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)，临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动时疼痛加剧，严重影响患者肢体功能，如不给予有效治疗，将有可能导致肩、手和指永久性畸形。肩手综合征发病率约12.5%～70%[2-3]。近年来相关研究表明，针刺治疗SHS确有疗效，但单一治疗方法疗效难以令人满意，笔者通过整理、归纳近年来针刺联合外治法治疗SHS的文献后发现：巨刺法在减轻SHS患者肢体疼痛、消除水肿方面优于常规针刺[4-9]；而本体感受神经肌肉促进疗法(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)则在促进SHS患者局部肌力产生、提高肌肉功能、改善关节活动度等方面优于常规康复疗法[10-11]。因此，笔者以针刺+康复治疗模式为切入点，采用巨刺针法联合PNF康复技术治疗本病。现将临床研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月-2020年12月湖南省中医院脑病科、针灸科住院部收治的32例脑卒中后肩手综合征患者为受试对象。此次研究已经获得相关部门审批通过(伦理编号：2020-KY-045)。其中男20例，女12例，年龄45～70岁。其中缺血性患者21例，出血性患者11例，左侧偏瘫者13例，右侧偏瘫者19例。将32例患者随机分为治疗组和对照组各16例，两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者临床资料比较 (n)

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照2016年中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病诊治指南与共识》[12]；肩手综合征诊断与分期标准参照《中国脑卒中相关的康复指南》[13]。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中及肩手综合征Ⅰ期或Ⅱ期诊断标准；②年龄40～75岁；③发病时间处于卒中急性期或恢复期；④生命体征平稳，意识清醒；⑤听力、智力无障碍，配合本临床治疗；⑥同意接受本研究方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合脑卒中的诊断标准和(或)肩手综合征诊断和(或)分期属于肩手综合征Ⅲ期患者；②年龄大于75岁或者小于40岁；③病程小于3天或超过6个月；④病后生活可自理者；⑤患有恶性疾病或生命体征不平稳者；⑥伴有失语、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者；⑧有针灸禁忌证不宜针灸者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 脑卒中基础治疗严格依据2016年版《中国脑血管病诊治指南与共识》[13]，积极控制血糖、血压，以及对症支持治疗。脑卒中基础针刺治疗：参照全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》[14]：取水沟、百会及患侧内关、极泉、尺泽、委中、三阴交。内关用捻转泻法；三阴交、足三里用提插补法；极泉用提插泻法，以患侧上肢有麻木和抽动感为度；尺泽、委中提插泻法，使肢体有抽动感。以上诸穴持续运针1～3 min后，留针时间30 min。辨证加减：肝阳暴亢加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀加气海、血海；阴虚风动加太溪、风池；加减穴位取患侧，平补平泻。

1.5.2 治疗组 治疗组患者在基础治疗的基础上，采用巨刺+PNF康复的带针运动康复治疗模式，患者坐位，双手屈曲，术者立于健侧边，按从上至下的顺序，依次对健侧肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷进行消毒、针刺。肩髃、肩髎均向三角肌方向45°角刺入，进针深度1～1.5寸；肩贞穴直刺进针1～1.5寸，不宜向胸侧深刺；曲池穴直刺1～1.5寸；手三里直刺0.8～1.2寸；合谷穴直刺0.5～1寸。以上穴位针刺得气后，施以平补平泻法，捻转频率为120转/min，提插幅度为10～15 mm。随后留针30 min。留针期间对患侧上肢进行PNF康复治疗，PNF操作参考《实用PNF治疗》[15]：主要以肩胛带模式和上肢运动模式为主，包括：①肩胛骨前伸训练：使患者肩胛骨朝鼻尖方向移动；②肩胛骨前缩训练：使患者肩胛骨向对侧髂嵴移动；③肩胛骨后伸训练：使患者肩胛骨逆髂嵴做向后上方向移动；④肩胛骨后缩训练：使患者肩胛骨向下移动；⑤上肢D2屈模式：使患者肩关节做“屈曲-外展-外旋”运动。疗程：每日共治疗约30 min，6天为1个疗程，休息1天后继续下一疗程，共治疗4个疗程。

1.5.3 对照组 对照组在脑卒中治疗的基础上采用PNF康复技术治疗，PNF康复操作及疗程同治疗组。

1.6 观察指标

肩关节疼痛程度评定：采用疼痛视觉类比评分法(VAS)进行评定，观察医师在患者纳入前1天、治疗4个疗程结束后当天进行评定。

患肢水肿程度评定：采用肢体水肿评分法进行评定，观察医师在患者纳入前1天、治疗4个疗程结束后当天进行统计。

上肢运功功能评定：采用上肢运动功能评分法(简化的Fugl-Meyer)进行评定。观察医师在患者纳入前1天、治疗4个疗程结束后当天进行统计。

1.7 疗效评定

参照《脑卒中的康复评定和治疗》[16]，痊愈：肩手疼痛经治疗后消失，肢体关节活动正常，生活可自理；显效：肩手疼痛经治疗后大部分缓解，肢体关节活动基本正常，生活轻度依赖；有效：肩手部疼痛经治疗后减轻，肢体活动轻度受限；无效：肩手部疼痛经治疗后无改善，患肢活动依旧受限，生活重度依赖。治愈、显效、有效计入总有效。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组、对照组的总有效率分别为81.25%、56.25%，治疗组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后患肢VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者VAS评分均低于治疗前(P<0.05)，且治疗组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后患肢水肿评分比较

治疗前两组患者的患肢水肿评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者水肿评分低于治疗前(P<0.05)，但治疗组与对照组相比，水肿评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后水肿评分比较 分)

2.4 两组患者治疗前后患肢FMA评分比较

治疗前两组患者上肢FMA评分比较无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者上肢FMA评分高于治疗前(P<0.05)，且治疗组FMA评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后FMA评分比较 分)

3 讨论

SHS属中医“痿症”“痹症”范畴，本病常继发于脑卒中。祖国医学多从风、痰、瘀的角度论治本病。而西医则认为本病是在交感神经系统障碍、肩-手机制受损等多方面的影响下发生。目前，本病常用的治疗方法包括药物治疗以及手术切除等[17]。采用药物对本病进行治疗具有一定疗效，但是不良反应较多，患者难以接受[18]。所以，寻找更加安全有效的治疗方法治疗本病有重要临床意义[19]。

研究表明[20-22]，针刺治疗SHS的常用穴位依次是：曲池、肩髃、合谷、肩贞、肩髎、手三里。此六穴分别属于手三阳经，被广泛用于治疗包括SHS在内的各种肩部疾病。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以，通过针刺此六穴，能够起到激发经气、柔筋缓急的作用。十二经脉内连脏腑，外络肢节，纵横交错，相互沟通、联系。因此针刺健侧穴位，可调整患侧的气血运行，使经络通畅，从而治疗疾病。而脑卒中病人由于气血逆乱，往往针刺患侧腧穴，不易激发经气。此时，采用巨刺针法，取健侧腧穴，则更易得气，调动同名经气以驱邪患[23]。

针对脑卒中后肩手综合征患者的康复治疗，一方面，PNF技术通过引导肢体活动，使得肌肉收缩、能量释放、ATP水解[24]，导致肌肉内毛细血管血流量增加，循环加快而消除水肿；另一方面，肌肉收缩可提高肌肉的温度，加快肌纤维膜的传导速度，从而有助于肌力的产生[25]。因为PNF技术可以减轻肿胀、增强肌力及肌肉功能，进而提高肌肉及关节的稳定性、协调性等，所以该康复技术尤其适用于SHS患者的康复治疗。

综上所述，巨刺法能够调畅患肢气血，而PNF康复技术则能够促进局部血液运行，两者具有共同的疗效区间——改善局部血液循环，因此，两者均能消除患者肩手水肿。就治疗机理而言，巨刺法偏于镇痛；而PNF康复技术则有助于肌力产生，改善肌肉功能。由于部分SHS患者肩部疼痛而主动性减少肩部活动，不利于康复，而巨刺法能够减轻SHS肩部疼痛，进一步给予PNF功能训练，协同增效。就治疗模式而言，巨刺+PNF康复的治疗模式是目前针刺+康复治疗模式的延展，巨刺作为针刺疗法的一种，主要从宏观、整体角度出发，调节机体机能，使得“阴平阳秘”，而现代康复则从微观角度，支持和干预局部肌肉功能，对提高肌力以及缓解疼痛有明显效果。针刺与康复结合，补不足，损有余，综合治疗能起到“1+1>2”的效果。

本临床研究显示：巨刺法联合PNF康复技术在减轻SHS患者患肢疼痛程度、肢体运动功能方面明显优于单纯使用PNF康复技术，虽在减轻患肢水肿程度上两者差异不大，但较之于治疗前，治疗后患肢水肿程度均有不同程度的改善。因此，巨刺联合PNF康复技术的治疗方法，能有效改善脑卒中后肩手综合征患者症状，增强康复治疗效果。但是，基于巨刺操作的特殊性，使得治疗模式转为运动针刺、带针康复治疗模式，而针刺时机、针刺深度、针刺选穴、行针时间等问题还需进一步深入研究。