液基薄层细胞学检查联合高危型人乳头瘤病毒检测应用于宫颈癌或癌前病变筛查中的效果研究

周 艳

（南京市建邺区妇幼保健所妇保科，江苏 南京 210019）

宫颈病变大多为宫颈癌的癌前病变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）， CIN是女性生殖系统常见的病变，严重影响女性的身心健康。临床研究发现，人乳头瘤病毒（HPV）中40多个亚型被证实与人体生殖道感染关系密切，而高危型HPV（HR-HPV）持续性感染的女性，其宫颈癌或CIN发病率显著高于普通女性， HR-HPV在宫颈癌的发生和发展中起着至关重要的作用，但单一检查方法不能有效对患者病情进行诊断[1]。液基薄层细胞学检查（TCT）则是目前筛查和诊断宫颈癌或CIN最常用的方法之一，其利用TCT系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，在宫颈癌或CIN的分类和诊断中具有重要意义，但在涂片时，会因血液、黏液和炎症组织的影响而变得混浊不清，进而导致测试结果不准确[2]。基于此，本研究联合采用TCT和HR-HPV对宫颈癌或CIN进行检查，分析其在宫颈癌或CIN筛查中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年12月南京市建邺区妇幼保健所收治的867例宫颈癌或CIN的临床资料，所有患者均进行TCT、HR-HPV检查，并以组织病理学诊断为“金标准”。其中患者年龄20～59岁，平均（41.56±5.36）岁；病程1～5年，平均（2.55±0.78）年；孕次1～4次，平均（2.57±0.25）次；产次1～3次，平均（2.05±0.19）次。纳入标准：宫颈癌或CIN患者符合《中华妇产科学》[3]中的相关诊断标准者；已婚，有正常性生活者；无严重心、肝、肾疾病者；临床资料完整者等。排除标准：合并淋病、急性盆腔炎疾病者；在接受本研究治疗前3个月曾经阴道或子宫进行过相关治疗者；有免疫系统疾病者；妊娠或哺乳期妇女等。本研究获南京市建邺区妇幼保健所医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 ①TCT检查：用棉签拭去患者宫颈分泌物，使用采集刷于宫颈口逆时针旋转5圈采集移行带宫颈脱落细胞，置于细胞保存液中送检；使用全自动细胞检测制备仪程序化涂片染色，涂片质量控制达到细胞率平均 > 20%，采用TBS报告系统[4]对细胞病变情况进行诊断，分为未见CIN或恶性细胞（non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia，NILM，包括炎症及正常），不典型鳞状细胞内病变（atypical squamous cells，ASC），包含不典型鳞状上皮细胞，无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高度鳞状细胞内瘤变（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）包含低度鳞状细胞内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）和高度鳞状细胞内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。正常或炎症为细胞学阴性，ASCUS及以上病变为细胞学阳性。所有患者在进行样本采集前48 h内禁止性生活，无阴道冲洗及用药史，同时处于非月经期。②HR-HPV检查：样本采集前准备工作同TCT检查，使用宫颈采样器插入宫颈口1～1.5 cm至外部刷毛接触到宫颈，逆时针旋转3圈，置于样本保存液中送检，采用第二代杂交捕获 - 化学发光法进行检测，过程根据说明书操作进行，在化学发光免疫分析仪上读数，将结果 > 1.0 pg/mL定义为阳性；HR-HPV 亚型包括 14 种：HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。③病理学诊断：取样后进行病理学检查，CIN分级按Riehart标准[5]判定诊断结果，将宫颈癌、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ定义为阳性，将宫颈炎定义为阴性。

1.3 观察指标 ①不同病理诊断结果下TCT、 HR-HPV的检测结果：根据患者组织病理学检查结果，统计TCT结果、 HR-HPV检测结果。②不同TCT检查HR-HPV的感染情况：统计 NILM、ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL 患者HR-HPV检测结果。③TCT、HR-HPV单独及联合检查对宫颈癌或CIN的诊断价值：计算两种检查方法对宫颈癌或CIN的诊断价值，灵敏度 = [TP/(TP+FN)]×100%，特异度 = [TN/(TN+FP)]×100%，准确度 = [(TP+TN)/N]×100%，阳性预测值 = [TP/(TP+FP)]×100%，阴性预测值 = [TN/(TN+FN)]×100%；式中：TP为真阳性，TN为真阴性，FP为假阳性，FN为假阴性，N为总例数。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较行χ2检验，多组间比较行χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病理诊断结果下TCT、HR-HPV的检测结果 组织病理学检查结果显示，867例宫颈癌或CIN患者包括宫颈炎206例，其中TCT检查NILM 38例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 168例，HR-HPV阳性60例；CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈癌共661例，其中TCT检查 NILM 83例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 共578例，HR-HPV 阳性 487 例；宫颈炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宫颈癌患者HR-HPV感染阳性率依次升高，差异均有统计学意义（χ2= 9.372，P<0.05），见表 1。

表1 不同病理诊断结果下TCT、HR-HPV的检测结果[ 例(%)]

2.2 不同TCT检查HR-HPV的感染情况 TCT检查结果为NILM患者HR-HPV感染阳性患者占比显著低于阴性患者，而ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染阳性患者占比显著高于阴性患者，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 不同TCT检查HR-HPV的感染情况[ 例(%)]

2.3 诊断价值 TCT联合HR-HPV检查对宫颈癌或CIN诊断的灵敏度、准确度及阴性预测值均显著高于两者单独诊断（均P<0.05），见表3。

表3 TCT、HR-HPV单独及联合检查对宫颈癌或CIN的诊断价值(%)

3 讨论

HR-HPV持续感染可引起宫颈黏膜鳞状上皮细胞恶性增殖，诱发宫颈癌，相关研究显示，HR-HPV感染后从不典型增生发展到浸润癌需要8～12年的过程，其中对于CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级的患者，5%～30%可发展为浸润癌，但其中10% ～ 40%经早期干预后可发生逆转[6]。TCT检查是目前检测宫颈癌或CIN的主要方法之一，其通过获取宫颈脱落细胞并制作成清晰薄层细胞，经光学显微镜检查后可发现宫颈早期病变征兆，其与HR-HPV检测均可用于宫颈癌或CIN的诊断，但两种方法均有各自的优缺点[7]。因此本研究将两者联合分析其在诊断宫颈癌或CIN中的应用价值。

本研究结果显示，宫颈炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宫颈癌患者HR-HPV感染阳性率依次升高，且ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染阳性患者占比显著高于阴性患者，说明HR-HPV感染会促进宫颈癌或CIN程度的增加。分析其原因可能为，HR-HPV DNA序列包含早期区和晚期区两个基因编码区，早期区包含E1-E8共8个编码区，其中E6/E7基因编码的致癌蛋白是导致宫颈上皮病变并发生癌变的重要因子。HR-HPV可通过将自身基因整合至宿主细胞DNA序列中进行表达，E6/E7蛋白可诱导p53蛋白降解，进而使其细胞周期调控紊乱和细胞凋亡受阻，最终导致细胞发生恶性转化；此外，E6/E7蛋白还具有激活端粒酶的功能，导致细胞周期紊乱，细胞分化为癌细胞[8]；信号转导与转录调控因子3（STAT3）是重要凋亡抑制基因之一，而HR-HPV可通过将自身DNA整合至宿主细胞DNA中，促进STAT3表达上调，进而促宫颈组织病变程度加重，因此HR-HPV在诊断宫颈癌或CIN方面具有较高的特异度[9]。此外，本研究结果还显示，TCT联合HR-HPV检查对宫颈癌或CIN诊断的灵敏度、准确度、阴性预测值均显著高于两者单独诊断，说明TCT联合HR-HPV检查可有效提高宫颈癌或CIN的诊断效能。TCT判断宫颈癌或CIN的原理在于细胞的异型性，属于细胞水平的诊断方法，其避免了巴氏图片因制片质量差与取材细胞的丢失带来的假阴性结果，提高了宫颈癌与CIN的灵敏度，但其检查结果受到样本量、制片背景及诊断者的主观判断的影响，存在较高的漏诊率，使得其特异度偏低；而HR-HPV检查具有较高的特异度，两者联合可以起到优势互补的作用，有效提高宫颈癌或CIN的诊断效能[10]。

综上，宫颈癌或CIN随着病变严重程度的增加HR-HPV感染阳性率升高，同时ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染阳性率升高，TCT联合HR-HPV对宫颈癌或CIN的灵敏度、准确度及阴性预测值高于两者单独诊断，因此临床可将两者联合诊断，以提高临床宫颈癌或CIN的诊断效能，值得临床推广。