临床决策支持在乳腺癌患者随访管理中的应用与成效评价

杜萍 周峥 陆瑶 白春花 薛永凤 朱春宁

乳腺癌是威胁女性健康的恶性肿瘤之一，其治疗的连续性和阶段性，迫切需要医护人员提供连续性的治疗和护理[1]。临床决策支持（Clinical Decision Support，CDS）是通过数据、模型和知识库，以人机交互的方式，给予半结构化或非结构化决策的计算机应用系统[2]，而将CDS系统嵌入到电子病历中，被证明是决策时对医护人员最有效的方式[3]。目前常见的随访系统在流程管理、实时干预和动态监测方面缺乏主动性和连续性，为了提高随访效果和患者安全，优化工作流程，我院与软件公司合作研发了基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系统，下面简称系统。本研究通过分析系统上线的过程及经验，从医护人员使用的角度及患者安全等方面进行成效评价，以期给同行借鉴与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，遴选2018年12月至2019年12月入住本院乳腺外科的乳腺癌患者为研究对象，纳入标准：①年龄20～70岁；②病理确诊为乳腺癌；③无认知功能障碍或精神障碍病史，表达能力正常；④能熟练使用智能手机及微信；⑤自愿加入并遵守保密原则。排除标准：①有心肺疾患和影响运动的神经、关节疾病及其他恶性肿瘤史；②复发转移性乳腺癌；③预期2年生存率低，预后差。脱落标准：①患者自动放弃治疗；②转其他医院治疗；③死亡。本研究共纳入患者88例，按照随机数字表分为对照组44人，实验组44人。在研究过程中，因不填写随访问卷、拒接电话等原因，每组各脱落4例，失访率为9.1%。

1.2 基于CDS的乳腺癌患者全流程信息化管理系统的构建

系统的开发经由临床医疗专家、康复科专家、心理科专家、护理管理专家、临床护理专家、药剂学专家和信息工程师为核心的研究小组参与，知识库型的CDS贯穿整个乳腺癌全流程信息化管理系统，包括不同类型的数据输入模块、知识库模块、推理引擎模块和数据输出模块共四大模块的设计。不同类型的数据输入模块将数据类型分为手工录入数据和自动采集数据，主要采集患者居家期间的症状体征数据和实验室检验检查数据。知识库模块主要内容包括中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌诊疗指南[4]、临床路径[5]及我院乳腺癌治疗组多年的实践，以此制定随访规则。推理引擎模块将知识库中所包含的知识、公式或规则与患者的实际数据之间建立联系，连接数据和触发消息，提示个案管理护士关注患者的异常状态及给予相应的处理措施，及时跟踪解决。数据输出模块在医护人员使用时为PC端，患者使用时为手机端，帮助医护人员可视化捕捉患者动态变化趋势，了解患者治疗后反应情况，提供智能化的建议和提醒，及时调整治疗方式、给予干预指导。

1.3 乳腺癌患者全流程信息化管理系统临床使用方法

1.3.1 上线前评估

CDS已成功嵌入在我院随访系统中，但是随访系统改变了护士以往的工作流程，这是本系统上线的重点与难点。研究小组在上线前应用“5W1H”分析方法[6]进行评估，找出执行障碍，制定相应对策，以方便临床高效推行。“5W1H”包括①何因（Why）：乳腺癌患者需要度过漫长的治疗及康复期，在此期间患者需要大量个性化的信息需求；②何事（What）：医护人员需要根据患者的个体化需求，提供全程的专业照顾及指导，进行居家康复期的健康管理；③何地（Where）：医院乳腺科病房及康复期居家阶段；④何时（When）：患者确诊为乳腺癌及之后的5年时间段或确诊至死亡的时间段；⑤何人（Who）：以乳腺癌个案管理护士为主导的乳腺癌多学科诊疗团队[7]，成员包含乳腺外科主任、乳腺癌个案管理护士、肿瘤科主任医师、康复科医师、心理师等；⑥何法（How）：个案管理护士运用系统给予患者全流程健康管理。

1.3.2 系统操作培训

研究小组为了方便临床护士的使用并使其牢固掌握，制定了标准化的操作流程，如图1所示。首先是患者信息的导入，个案管理护士将患者收案，并根据患者目前的治疗状况进行分组；其次，系统根据每个小组的随访规则自动发送随访表单，并根据患者表单回复状态，自动推送健康教育内容或就诊提醒，异常表单在医护端会接收到预警提示且显示异常状态；最后，当患者端点击阅读健康教育内容并达到规定时间，或者门诊系统抓取到患者就诊信息后，异常状态提醒自动消失，否则将持续置顶飘红显示。为了推动系统的应用，研究人员在系统上线初期，跟踪科室个案管理护士的系统使用情况和方案的执行情况，确保正确使用，并听取护士的意见不断优化乳腺癌患者全流程信息化管理系统。

1.3.3 对照组的随访管理

对照组患者采用传统的个案管理模式进行随访，即出院后电话随访模式[8]，患者住院期间，责任护士给予常规护理，包括放化疗相关健康宣教、术后康复锻炼、饮食宣教、药物指导等；在出院当天责任护士做好出院指导，包括门诊随访、适当进行功能锻炼、按时服药、出院后注意事项等；确诊后的第3个月、6个月、12个月由责任护士对患者进行电话随访管理，询问患者的术后并发症、患肢功能、饮食、化疗后的反应等情况，定期观察疗效及预后，指导患者定期复查。

1.3.4 实验组的随访管理

将患者不同治疗阶段需要的评估内容做成评估表、调查表等设计在知识库中，系统可自动发送至患者手机端，患者自行填写。每个治疗阶段的健康状态评估单内容均不相同，如化疗期的健康状态评估单需要填写血常规和肝、肾功能等数值，以及胃肠道反应；放疗期的健康状态评估单需要填写局部皮肤反应、体温变化、检查结果等。定期发送调查表，掌握患者生理、心理、生活质量等状态的动态变化。通过推理引擎模块，系统自动回收和判读评估结果，同时将异常情况反馈给医护电脑管理端，给予1级、2级、3级3个状态的异常状态报警，推荐相应的处理措施支持个案管理护士进行决策。1级异常状态推荐相关的健康宣教课程，系统可自动推送给患者，如饮食指导、康复指导等；2级异常状态需要指导患者至门诊相关科室就诊，如康复科、心理科、专科主任门诊等；3级异常状态需要个案管理护士立即与患者进行电话沟通，确定症状，立即住院。

1.4 评价标准

1.4.1 骨髓抑制情况和再入院率的评价指标

骨髓抑制以白细胞减少最为突出，严重者可出现感染或出血[9]，系统与医院检验系统平台进行对接，获取患者各项检验数据信息，自动收集患者确诊前、确诊后3个月、确诊后6个月的白细胞、血红蛋白和血小板的数值。再入院率[10]是指出院后30天内因治疗后并发症再次入院的患者例数与在30天内所有出院患者的比例。

1.4.2 癌症患者自我管理效能感的测评工具

健康促进策略量表 (Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)，由Lev教授在癌症患者自我效能研究中设计，袁长蓉等[11]通过文献研究、患者访谈、咨询专家、汉化而深入发展起来的，是癌症患者自我管理疾病自信心程度的测量和评价量表，包括应对、缓解压力、决策、享受生活4个维度29个条目，每个条目原始得分为1～5分，各条目分值累计相加得出总分，总分145，分值越高，说明患者自我效能感越强，量表Cronbach’sα系数达 0.93，量表的4个维度共解释81%的变量。

1.4.3 患者满意度调查

在系统上线半年后，采用美国波士顿Picker机构研究开发的Picker患者体验量表（PPE-15）对患者进行满意度调查，王黔艳等[12]对此量表进行汉化，问卷的Cronbach’sα系数为0.820，KMO值为0.774。问卷包括6个维度（信息传递与患者教育、情感支持、尊重患者偏好、医疗服务的连续性、家人或朋友参与、生理舒适）15个项目，患者选择“经常如此”“有时如此”“从未如此”“我不需要提问”分别计为1、2、3、4分，得分越高，表示患者体验越好。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS 23.0进行统计学分析，定量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；定性资料以频数和率表示，两组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较（表1）

2.2 两组患者骨髓抑制情况及再入院情况的比较

本研究显示，两组患者干预前白细胞、血红蛋白、血小板差异无统计学意义（P＞0.05），通过组间比较，干预后3个月和干预后6个月时实验组白细胞、血红蛋白、血小板均高于对照组（P＜0.05），见表2。

在干预后3个月时实验组再入院率（17.5%）低于对照组（42.5%），差异有统计学意义（χ2=4.821，P=0.028）；在干预后6个月时实验组再入院率（5.0%）低于对照组（32.5%），差异有统计学意义（χ2=5.347，P=0.021）。

2.3 两组患者随访期间自我效能水平的比较

两组患者干预前自我效能差异无统计学意义（P＞0.05），通过组间比较，干预后3个月和干预后6个月时实验组的自我效能高于对照组（P＜0.05），见表3。

?

2.4 满意度调查

患者对系统各项满意度评分接近4分，说明患者整体对系统都持肯定态度，见表4。

?

3 讨论

CDS在国外研究和应用较早，理论和成果较为成熟，国内研究和应用相对较迟但发展迅速[13]。临床指南的不断提高和完善以及循证医学的发展能帮助系统知识库更快更好地建设。

3.1 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系统能够及时干预患者的骨髓抑制情况，降低患者非计划再入院率

化疗诱导的骨髓抑制是癌症治疗中最常见的剂量限制并发症之一[14]，为患者再入院的主要因素[15]，系统的使用，帮助医护人员对患者的骨髓抑制程度进行及时的判断。美国朗格尼健康中心研发了一个初级姑息治疗CDS工具[16]，能够敏感、快速和有效地测量患者功能状态恶化的程度，提供有针对性的建议，如疼痛管理、心理护理等。本系统的设计理念也是通过对患者的特异性报警，并启动不断改进的监测和评估计划，能够确保及时筛查患者的异常症状、准确诊断、避免患者症状加重的可能。干预后实验组的骨髓抑制情况和再入院率均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CDS是服务于患者和医护人员之间的互动工具，在医护人员部署决策支持干预措施后，系统能够对患者进行动态的多源信息集成评估和监控，从而能够降低可避免的再入院率，减少患者的治疗费用。

3.2 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系统能够提高患者自我效能感

医、护、患三方共享决策可以令患者对自己的症状管理更加了解和进行深度参与[17]。陈越等[18]通过梳理CDS系统在脑卒中患者护理中的应用进展，发现将CDS技术应用于脑卒中的二级预防中，能够辅助护士为患者制订预防策略、提高决策质量和促进患者自我管理能力的提升。本系统通过控制乳腺癌患者的电子数据捕获患者全程信息，发现患者的首优问题和次优问题，然后自动提供专业的指导，增强患者战胜疾病的自信心，增加患者的信任，发挥主观能动性，积极参与疾病的自我管理，改善因混乱的生活状态、“化疗脑”[19]等因素导致的忘记治疗。本研究结果显示，干预后实验组患者的自我效能感水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与杜瑞等[20]的研究结果相同，能够将护理干预从医院延伸到家庭，明显提高患者的自我效能水平，改善患者的不良情绪，促进预后。

3.3 基于CDS的乳腺癌全流程信息化管理系统获得患者的好评

患者满意度是当今医疗保健的重要组成部分，让患者参与医疗决策可以提高患者的满意度，并可能导致患者更坚持治疗，获得更好的健康结果[21]。此外，诊断的准确性和患者花在咨询上的时间及费用等，也是患者是否满意的重要方面[22]。本系统探索了乳腺癌患者在不同的诊疗阶段多样化信息的需求，将国内外最新的知识库和临床专家的意见进行编码，根据患者的诊疗过程，将患者的个体特征（如年龄、手术方式、术后病理、治疗阶段）和目前的健康状况等，与计算机化的临床知识库相匹配，建立逻辑关联点，为护理人员的随访提供标准的、快速的、规范化的预警提醒、智能纠错、决策分析，并确定警报的优先级，在医护端定制专业化、个性化的报警，最大限度地减少医护产生报警疲劳[23]。基于CDS的乳腺癌随访系统因其普遍性、可移植性、上下文敏感性、即时性和便利性，使临床医护人员能获得较为完整的和准确的患者状况和疾病波动情况，在随访中显示了明显的吸引力，患者满意度高。

4 应用局限性

医学实践和临床指南的快速变化，每年知识库及其规则的维护，需要大量的人力资源来完成。另外CDS创造了“遗留效应”，医护在使用的过程中，会在特定任务上过于依赖或者信任CDS，如果将他们切换到一个没有CDS的环境中，他们的独立性可能会降低，这是一个潜在的问题。如何运用大数据来提高知识库更新效率和独立性将是下一个阶段研究的重点。