基于ADDIE教学模型的新生儿科护士分层培训的应用与效果评价

2021-11-18邵珍珍范巧玲陈芳陆群峰唐文娟邱佳瑜李燕张凯

中国护理管理 2021年1期

邵珍珍范巧玲陈芳陆群峰唐文娟邱佳瑜李燕张凯

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》中指出护士培训制度应“以需求为导向，以岗位能力为核心”，从而发展专科护士队伍，切实提高护理专业素质和服务能力[1]。随着“二孩”政策的放开以及新生儿学科的发展，新生儿出生率明显升高[2]，对新生儿专科护士数量及能力要求也逐渐升高。目前我国在新生儿专科护士培训方面开始了初步研究，但只是基于国外新生儿高级实践护士(Advanced Neonatal Nurse Practitioners，ANNPs)的理念和经验，尚未形成规范统一的培养方案。我国使用的护理培训模式多样，如Roy适应模式[3]、美国循证实践学术中心（Academic Central for Evidencebased practice，ACE）提出的 ACE Star循证模式[4]、 CDIO教学模式[构思(Conceive）-设计(Design)-实施（Implement）- 运行（Operate）][5]等，而ADDIE模型[分析(Analysis)-设计（Design）- 开发（Development）-实施（Implementation）-评价（Evaluation）]在新生儿专科护士培训中运用较少。ADDIE模型[6]是一套有系统的发展教学的方法，最早起源

于1975年，是由美国佛罗里达州立大学的教育技术研究中心为美国陆军设计的培训模型，如今已广泛应用于教学设计中[7]，主要包括分析、设计、开发、实施和评价5个阶段。该教学模型以学习者为中心，实用、明确、可靠[8]。我院基于ADDIE教学模型对新生儿科护士进行分层培训，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年11月采用便利抽样法选取我院新生儿科护士为研究对象。纳入标准：①持有护士执业资格证且已在本院注册的护士；②从事本院新生儿科临床护理工作；③完成本院两年规范化培训的护士；④知情同意并愿意接受培训者。排除标准：培训期间未在医院工作的护士，如休产假、病假或外出进修者。退出标准：①培训期间自愿退出者；②因个人身体或心理等不可抗拒因素无法继续参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立新生儿科护士分层培训团队

培训团队总负责人1名，专家组成员包括科内培训负责人2名，护理部教学骨干1名，以及4名临床护理骨干（有教师资格证，本科及以上学历，新生儿科工作年限3年以上，本院为一院两区共同运作，每个院区各2名）。新生儿科1名具副高级职称的护理教育专家把控培训全过程的质量，负责团队的运作指导、疑难解答和信息咨询；另聘请1名信息科专员担任全程技术顾问，解决线上课程传输技术问题。

1.2.2 基于ADDIE教学模型开展新生儿科护士能级培训

1.2.2.1 分析阶段

此阶段主要是明确目前新生儿科教学环境下的教学条件和教学限制，并分析情境，进而确立教学目标，确定新生儿专科护士现有知识和技能[9]。本院自2008年开始试行N0至N4级护士分层培训，采用传统培训方式，面对面课堂授课，每个层级需要完成特定的课程，并通过护理部统一组织的定级考核，完成相应学分才可定级。

本研究团队在查阅文献[10-11]并结合医院现状基础上设计调查问卷，调查新生儿科护士核心能力及对目前培训效果的评价。采取无记名问卷调查方式，通过第三方网络平台发放调查问卷，于2018年11月对两院区共93名新生儿科护士进行现况和需求调查。结果显示，护士核心能力分数最低的2个维度分别是评判性思维能力和专业发展（均分均为2）；护士最喜欢的培训方式是线上学习（56.03%）及典型案例分析（床边查房）（59.23%）；护士认为完成分层培训的障碍分别是因为临床工作倒班的原因现场培训时间难以调节（68.25%），全院统一培训无法体现新生儿专科特色且其定级缺乏科学合理性（52.16%），考核方式单一、评价方式过于注重结果而忽略过程，没有体现新生儿专科特色（50.19%）。

1.2.2.2 设计阶段

根据学习需求及新生儿科护士核心能力现状分析，团队专家确定学习目标（具备相应的理论、实践和综合能力，以适应新生儿病情危重、变化快而复杂、诊疗护理难度大、风险程度高等工作特点，保障新生儿专科临床护理安全，完善新生儿专科护士培养机制，发展新生儿专科护理），设计新生儿科护士分层培训课程内容，包括理论类（基础课程、专业课程、应用课程）、实践类（护理技术、仪器操作）。与院内护理信息系统对接线上考核，利用护理信息系统针对各个层级及临床实际情况设计不同的培训方式、考核方式。

1.2.2.3 开发阶段

根据以上阶段结果，为达成学习目标，团队结合临床实际情况开发新生儿科培训课程，包括新生儿科护士各层级进阶要求、培训方式、培训内容、考核方式等，见表1。理论类培训采用现场授课、以问题为导向的教学法（PBL）、网络授课等方式结合，实践类培训采用现场演示、情景模拟、回复示教多种场合培训结合。制定培训内容，基于护理部护士能级管理框架之下具有新生儿专科特色的亚能级进阶培训管理体系，在新生儿科设基础护士(Basic Nurse，NB)、临床护士(Clinical Nurse，NC) 和专科护士(Specialism Nurse，NS）3个亚能级，针对各个层级制定相应的理论、实践培训内容。制定进阶考核方式，在新生儿科工作满2年且定科的护士完成相应的培训后可申请NC考核；取得NC证书后继续新生儿科工作满3年完成既定任务获得相关技能证书后可申请NS考核；所有能级定级考核须通过笔记查阅、晨间提问、试卷考试（可线上线下两种）、操作考核、综合能力（案例分析+处理)考试，其中综合能力考试不少于3项，最终定级考核分数须达到80分（过程评价占20%，培训结束后考核占80%）。所有在线课程与在线考核借助第三方网络平台开发，实现教学及考核的多元化。

1.2.2.4 实施阶段

授课时间为2018年12月至2019年5月，具体各能级授课内容见表1。根据不同层级的护士不同的培训目标，设计由护理部/科护士长/科室护士长/教学督导负责人（即教育护士）完善科护士长-科室护士长-教育护士培训体系，护理部由分管教育培训工作的护理部副主任负责，配备1名护理部教学骨干，负责与科护士长共同制定培训相关制度、设计考核内容及形式，保证两院区间培训同质化，两院区教育护士负责组织实施培训任务的落实，并进行考核与反馈。采用理论与实践相结合的培训形式，借助第三方在线学习平台开展培训工作。在培训中实施过程控制管理。

（1）培训前充分准备：平台在相应时间段内发布相关云教材、学习任务清单、微课资源、网址链接、练习题等，护士在既定时间内完成相关内容学习。学习任务单主要针对课程重点、难点设计开发；3～5分钟的微课视频主要针对本次教学内容的重难点及在新生儿临床护理中常见问题设计开发；课前测试题目主要设计目的是让护士对课前自学效果展开自检，课后测试题主要设计目的是让护士对课程中的重难点进行巩固与加强记忆；教师可以通过第三方网络平台后台的大数据分析，掌握护士的课前、课后学习情况。

（2）培训中多元管理：课堂上，教师根据课前测试题及课前手机微信群学习情况掌握护士知识现状，然后据此通过视频课程分析、案例导入、思维导图、投票、测试等教学互动方式，针对课程重难点及课前自学反馈问题开展课堂教学，实现以护士为主体、教师主导的课堂教学形式，促进知识内化。实践类课程，提前录制光照疗法、暖箱护理、肠造口护理等操作技术视频，护士可下载视频进行学习，教师可在APP内查看到已学习的人员名单，若是现场学习操作，教师可抽取2名护士进行操作示范，结束后学生进行互评和自评，教师再总结点评，指出不规范的操作进行纠正，并组织护士讨论原因。理论及实践课程均不拘泥于现场学习，所有学习资源都会上传至平台，实践类课程科室开放仪器间供护士自由练习，护士若在练习中遇到疑难问题，可即时在讨论区提出，教师可随时查看并及时作出解答。利用平台电子化，保证出勤、培训状态、课件上传、考核安排、纪录培训课程数据等实时更新，管理者实时监控。

（3）培训后：护士针对线上及线下教学内容中存在的问题，借助第三方网络平台教师发布的资源(微视频、链接、云教材等)及课程讨论区，开展进一步的学习，也可以在讨论区与授课教师在线开展交流学习。教师在平台上创建活动区，鼓励学生将操作练习成果拍成视频或图片上传，同时，教师将操作相关理论知识点布置成作业发布推送，实时检查并评分。

1.2.2.5 评价阶段

基于柯氏评估模型[12]，从反应层、学习层、行为层、结果层4个层面进行评价，评价内容包括培训课程评价（反应层）、知识技能水平与认知态度转变（学习层）、临床核心能力与临床工作表现（行为层）、工作质量及个人发展（结果层）；评价方式结合了授课者自评、被授课者他评、护理部管理层季度他评（质量控制查房）、授课教师间互评多个维度；评价手段整合了晨间提问、线上课程活动区动态考核、理论考试、问卷调查和技能考核等多种方式。本研究中反映层评价为2019年该培训安排、培训方法、教学氛围、教师水平与2018年护理部传统培训模式的对比；学习层及行为层的评价为新生儿科护士核心能力的对比；结果层的评价为2018年、2019年理论成绩对比。通过以上内容确保培训体系能根据全面、可信、准确的效果评价实时动态完善并更新。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、新生儿科工作年限、职称、学历。

1.3.2 理论成绩

培训前后分别使用护理部自制的理论考核试卷对护士进行考核，两年试卷均按难易程度、专科分类从理论题库中分层随机抽取基础儿科知识30题、专业知识5题、简答题3题、案例分析1题，满分为100分，得分越高表明理论成绩越好。

1.3.3 新生儿科护士核心能力评价量表

培训前后分别使用新生儿科护士核心能力评价量表[11]对学习者的核心能力进行调查。新生儿科核心能力评价量表共46个条目，6个维度分别为专业知识技能、评判性思维能力、团队合作能力、沟通协调能力、专业发展能力、患儿权益保护，每个条目采用Likert 5级评分法（0分=没有能力；1分=有一点能力；2分=有一些能力；3分=有足够的能力；4分=很有能力）。各条目得分之和为量表总分，总分范围为0～184分，得分越高表示新生儿科护士核心能力越强。量表的Cronbach’sα系数为0.874，重侧信度为0.912。

1.3.4 培训效果问卷

自制调查问卷，从培训安排、培训方法、教学氛围、教师水平4大维度进行评价，该问卷共19个条目，每个条目分“非常不满意、不满意、一般、较满意、非常满意”5个等级，在培训前后分别通过第三方网络平台进行网上调查，采用计数方法统计各条目满意度的人数，比较护士对2018年度护理部传统培训（前期课程建设分析阶段的结果）及2019年度新生儿科护士分层培训的效果满意度的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0录入并分析数据，连续性变量进行正态性检验，符合正态分布的变量以均数±标准差表示，采用t检验比较；计数资料和等级资料采用频数、构成比、率等表示，采用Mann-WhineyU秩和检验进行比较。检验水准=0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本研究共纳入护士93名，其中男护士1名、女护士92名；年龄20～49（29.17±5.66）岁；新生儿科工作年限0～28年；副主任护师1名（1.07%）、主管护师13名（13.98%）、护师28名（30.11%）、护士51名（54.84%）；硕士2名（2.15%）、本科 45名（48.39%）、大专44名（47.31%）、中专2名（2.15%）。

2.2 基于ADDIE模型的新生儿科护士分层培训前后护士考核成绩比较

基于ADDIE模型的分层培训后新生儿科护士考核成绩高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

2.3 基于ADDIE模型的新生儿科护士分层培训前后新生儿科护士核心能力比较

基于ADDIE模型的分层培训后新生儿科护士核心能力总分高于培训前，其中专业知识技能、评判性思维能力、沟通协调能力、专业发展能力4大核心能力均高于培训前，差异均有统计学意义（P＜0.05），但是团队合作能力和患儿权益保护方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 新生儿科护士对基于ADDIE模型的分层培训效果的评价比较

新生儿科护士对基于ADDIE模型的分层培训的培训安排、培训方法、教学氛围、教师水平4方面的满意度与培训前相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 基于ADDIE教学模型的培训提升了新生儿科护士的专业知识水平

本研究结果显示，使用ADDIE教学模型培训后新生儿科护士考核成绩高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明基于ADDIE 教学模型的培训提升了新生儿科护士的专业知识水平。这可能与ADDIE教学模型下线上培训的系统性和科学性有关，本研究建立了一套有效的流程来评审培训内容和形式，与此同时借助第三方网络平台实施人性化的线上培训，以适应护士“三班倒”的工作模式，从而解决定点、定时培训的难题，培训资料也有了最大限度的利用和管理。同时，每次线上课程后的小测验不仅使护士学习的知识得以巩固，也提高了考务工作效率、方便试题集成、改善考试效能、及时教学反馈，可减轻护士的紧张情绪，增进自信心[13]。Noh等[14]学者的研究也显示，基于ADDIE教学模型的线上培训可以提高护士灾难应对的专业知识水平，此种教学模型可以为培训者提供一个系统和灵活的指导方针。此外，本研究中涉及的线上课程允许对内容的无限制访问，临床护士可个性化选择培训场地、时间。

3.2 基于ADDIE教学模型的培训可提高新生儿科护士核心能力

关于新生儿科护士的教育项目需要在教学设计中有一个详细的大纲，以成人为中心的学习理论和模型为支持，旨在认知、心理和行为三大反应层的学习[15]，本研究基于前期培训需求的调查结合培训目的构建了如表1所示的培训大纲。ADDIE培训模型在新生儿科护士分层培训中尚少被应用，但在线上护理继续培训课程[16]、基础生命支持培训[17]、护理创新培训[18]等国内外研究中均证明该培训模型是有效的。与既往研究相似的是本研究结果显示，基于ADDIE教学模型的培训后新生儿科护士核心能力总分高于培训前，其中专业知识技能、评判性思维能力、沟通协调能力、专业发展能力4大核心能力高于培训前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但是团队合作能力和患儿权益保护2方面无统计学差异。这可能与操作演练培训有关，传统的培训模式均为现场不同能级之间相互合作共同完成，而在线上课程中无法实现这一实战演练，提示此模型的线上培训仍需要进一步改善，以满足临床不同需求。关于患儿权益这方面可能与培训大纲中理论课程相关，在制定大纲课程时过度关注临床理论知识和操作而忽略了人文因素，如患儿权益等方面的培训，这也属于新生儿科护士核心能力的一部分。也可能是由于在前期调研中发现护士核心能力分数最低的2个维度分别是评判性思维能力和专业发展能力，故而过度关注这两方面的培训。

3.3 基于ADDIE教学模型的培训可提高新生儿科护士培训满意度

从表4可看出，新生儿科护士对ADDIE教学模型的培训安排、培训方法、教学氛围、教师水平4方面的满意度与培训前相比差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果可能与ADDIE教学模型的多样化形式以及以护士需求为导向的培训理念有关。Patel[8]等的研究结果也显示学习者对基于ADDIE教学模型的线上程序的整体评价很高。在前期的调研中发现，护士最喜欢的培训方式是线上学习及典型案例分析；护士认为完成分层培训的障碍分别是因为临床工作倒班的原因现场培训时间难以调节，护士对个性化培训的需求增高。基于此所设计的培训安排、方法等得到学员的认可，也间接证明了基于此种教学模型的新生儿科护士分层级培训有科学性和可行性。在形式上，更多的是采用了以第三方网络平台为依托的线上课程，将护理计划、培训、考试、分析、反馈的完整流程形成闭环，帮助护士更便捷地培训，节省了护士时间成本[12]。线上非面对面的沟通，打破面对面的僵局，学员有问题可即刻在留言板发言，可以带动其他学员的积极性并借他人之问充实己见。虽然ADDIE流程指的是在实施阶段引入学习平台，但有研究[19]建议拥有技术专长的团队（如本研究中的课件开发人员、网络技术团队、专科护士）在实施过程中定期在学习者参与线上学习过程中不断收集评估数据，这些信息将对培训内容和网络技术层面的修订有促进作用。可见，学习者的培训满意度调查对课程的开发、实施等过程均有重要意义。