踝关节骨折X线和MRI对下胫腓联合损伤的诊断价值

李明亮 刘忠岐

针对下胫腓联合而言，其实为一种能够使踝关节始终处在比较稳定状态的机体结构部分，需要指出的是，其韧带在实际活动中所发挥出的协同作用，可以比较好的对施加给胫腓联合分离的一些力进行对抗，比如平移应力、旋转、轴向力等。如果发生损伤情况，那么会导致踝关节失稳，另外，如果治疗不及时、不恰当，会引发诸多不良状况，比如踝关节疼痛等[1]。对于踝关节骨折来分析，当前，其比较常用的骨折分型方法主要有两种，即Lauge-Hansen分型与Denis-Weber分型。既往有研究[2]采用X线参数对下胫腓联合韧带以及三角韧带的完整性进行评估，但有报道[3]对此提出质疑，强调MRI在诊断下胫腓联合损伤方面，有着重要价值。在当前临床中，受限于X线检查与查体的不足，在诊断下胫腓联合损伤时，经常出现误诊情况。文章围绕本院收治的踝关节骨折患者，分别采用两种检查手段（其一为MRI扫描，其二是X线），借此将下胫腓联合损伤情况找出来（急性关节骨折中），评定其价值，现就此探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

基于2019年5月—2020年5月这一固定时间内，对急性踝关节骨折患者进行选取，一共为56例，男性患者33例，女性23例，年龄18～60岁，平均年龄（38.4±5.1）岁，骨折类型：右踝骨折30例，左踝骨折26例。全部患者都经临床检查确诊，将神经损伤、血管损伤者予以排除。患者对本研究均知情同意，且本研究已得到伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 MRI检查及评定标准 采用GE TWinspeed 1.5T核磁共振成像系统进行检查，检查时，借助一支具，把踝关节以一种合理、妥当的方式在背伸中立位上进行固定，然后分别开展多层面扫描，比如矢状、冠状及轴面等，并且实施相匹配的斜面45°扫描。所有的患者均于受伤后7 d内完成MRI检查，针对所得图像而言，均由专业人员来审阅。

MRI下胫腓前、后韧带与三角韧带深、浅层评级标准[4]：需要强调的是，如果下胫腓联合处于正常状态，并且韧带也正常，另外，未发生撕脱骨折，那么便可划定为0级；针对下胫腓联合来讲，如果出现增厚情况，韧带增厚比较的模糊，但是无撕脱骨折发生，则可将其定为1级；对于下胫腓联合来分析，如果有部分损伤情况发生，并且韧带的局部存在断裂状况，无撕脱骨折，可定成2级；如果下胫腓联合出现完全损伤，与此同时，韧带也存在断裂状况，即可明确为3级；横韧带与骨间韧带相对应的评分标准：如果是正常，即为0分，若为增厚，记作1分，部分、完全损伤分别记作2、3分。

1.2.2 X线及评定标准 X线包含正侧位片，在完成拍片后，全部踝关节骨折均依据Lauge-Hansen分型（LH）、Denis-Weber（Weber）分型来进行处理，依据X线片开展标准正位片下胫腓间隙（tibiofibular space，TFCS）、下胫腓重叠阴影（overlapping shadows of the lower tibia and fibula，TFO）及距骨内踝间隙（talus medial malleolus space，MCS）/ 距骨胫骨间隙（talus tibial space，TCS）测量，借此对下胫腓联合损伤进行判断。

X线诊断标准[5]：TFCS＞6 mm，TFO＜6 mm，MCS / TCS＞1，考虑可能伴有下胫腓联合损伤。Weber分型中，损伤经骨折类型结合X线测量来判断，LH分型中，损伤通过X线检查推断受伤机制来判断。

LH分型：（1）旋前-外旋型。损伤时呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。（2）旋前-外展型。受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。（3）旋后-内收型。足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。其中，旋前-外旋型为阴性，旋前-外展型、旋后-内收型为阳性。

Denis-Weber分型：（1）A型。腓骨骨折位于胫距关节水平间隙以下，通常不伴有下胫腓联合损伤。（2）B型。腓骨骨折位于下胫腓联合水平，其发生下胫腓分离的几率为50%；（3）C型。腓骨骨折位于下胫腓联合以上，常见为腓骨中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3或腓骨颈部位。其中，B、C型为阳性。

1.3 统计学处理

文章中的各类数据均用SPSS 17.0来处理，计量资料表示为（±s），采用t检验，计数资料表示为（n，%），用χ2检验，TFO、TFCS测量值等开展Spearman等级相关分析，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

经MRI检查，发现下胫腓联合韧带薄且宽，主要由纤维组织构成，呈现为低信号，因经常夹杂于脂肪组织中，常又有淡条纹状表现。在T2加权像当中，其呈现为窄带状低信号，当下胫腓联合断裂时，韧带信号呈现为连续性中断，断端增厚，信号增强。

2.2 Weber、LH分型结果

在所选取患者中，依据LH分型评定损伤，即17例旋后-内收型，39例旋前-外展型，0例旋前-外旋型。依据Weber分型：19例C型，20例B型，17例A型。

2.3 MRI损伤与Weber、LH评估之间的关系

Weber分级对下胫腓前后韧带损伤进行诊断的特异性、敏感性分别为100%、95.1%，而LH分型分别为93.3%、92.7%。这两种都难以对韧带损伤程度进行判断，但LH分型对韧带有无损伤进行判断接近于MRI结果，见表1和表2。

表1 MRI损伤与Weber评估之间的关系（例）

表2 MRI与LH评估结果对比（例）

2.4 下胫腓联合韧带损伤与TFCS、TPO的关系

Spearman等级相关分析得知，TFO、TFCS测量值与下胫腓联合损伤之间，不成完全显著相关关系，MCS-SCS率与三角韧带损伤之间无显著关联性，见表3～表5。

表3 下胫腓联合韧带损伤与TFCS之间的关系

表5 三角韧带损伤与MCS-SCS率之间关系

3 讨论

下胫腓联合在稳定踝穴方面，发挥着重要作用。针对下胫腓联合韧带复合体来讲，其主要包含骨间膜的远端部分、下胫腓横韧带（transverse tibiofibular ligament，TRL）、骨间韧带（interosseous ligament，IOL）、下 胫 腓 后 韧 带（posterior tibiofibular ligament，PTIFL）、下胫腓前韧带（anterior tibiofibular ligament，ATIFL）等。伴随当今解剖学、影像学及生物力学等方面研究的日渐深入，其重要性越发凸显。针对此损伤而言，治疗不当，非手术治疗失败及漏诊等，是引起慢性踝关节疼痛及进行性踝关节退变、踝关节不稳的常见诱因。

下胫腓联合损伤能够依据骨折类型来进行判断。当依据Weber分型时，I级外踝骨折较胫距关节水平低，II级在胫腓联合水平上，而III、IV级腓骨骨折较下胫腓联合水平低；需要指出的是，骨折与腓骨近端越接近，就越有可能发生联合韧带损伤。有报道[6]指出，在B型、C型踝关节骨折当中，分别有50%、100%伴有联合韧带损伤。针对LH分型来讲，其能够比较清晰的对受伤时患足所在位置、损伤应力的实际应力方向及创伤病理的各阶段进行描述，不仅注重骨折，而且还注重韧带损伤，因而能够较为全面且深入的对损伤发生、发展过程有一清晰认知[7]。从文章结果得知，LH分型较之Weber分型，更接近于MRI检查结果，LH分型可以将踝关节骨折是否合并下胫腓联合韧带损伤进行准确判断。

表4 下胫腓联合韧带损伤与TPO的关系

当前，在对下胫腓联合损伤进行诊断时，常用方法有X线片、临床查体，对于临床查体而言，由于在急性期存在局部肿痛情况，患者有着比较差的依从性，诸如腓骨横移试验、挤压试验、Cotton试验等，患者难以耐受，因而有着并不大的早期诊断意义。而对于X线片来讲，其怎样对下胫腓联合的完整性进行评价，仍然存在着比较大的争议[8]。一般来讲，当出现下胫腓联合间隙增宽情况时，表明存在下胫腓联合损伤，有学者[9]指出，踝关节内侧间隙增宽实为对下胫腓分离进行判断的可靠指标，但对于那些比较细微的下胫腓联合方面的变化，较难借助X线来实施判定。有学者[10]把X线检查所得到的结果对比于手术探查结果，结果得知，二者一致性较差，并且还有着比较低的可靠性。若在检查前，已经对下胫腓分离进行复位，或者是有着并不严重的韧带损伤，没有引起严重的分离，此时，X线片易出现漏诊情况。还需要指出的是，针对此些参数来讲，其无论是在测量上，还是在定义上，均缺乏科学性与统一性，患者性别、年龄不同，其均会存在明显差异，最终造成较高的漏诊、误诊率。但需说明的是，X线可以当作一种术中检查手段，有学者[11]指出，当固定踝关节骨折之后，实施双侧X线对比摄片，如果有着比较明显差异，那么可对下胫腓联合损伤进行诊断。

采用MRI对下胫腓韧带损伤进行诊断，准确性、敏感性皆高。有报道[12]强调，MRI对下胫腓联合损伤进行诊断，优势明显。有研究[13]以86例踝关节扭伤病史患者为研究对象，采用MRI进行检查，从中得知，其诊断急慢性下胫腓联合损伤的准确率达62%。针对下胫腓联合韧带来分析，其比较薄，还宽，主要由纤维组织所构成，当采用MRI进行诊断时，如果呈低信号，由于常充斥于脂肪组织当中，经常会有淡条纹状表现。而在T2加权像当中，呈现为窄带状信号，如果发生下胫腓联合断裂情况，那么韧带信号所对应的连续性中断，会出现信号增强及端端增厚情况。从本文结果可知，在Weber分型中，结合测量值得知，其对下胫腓联合损伤的特异性、敏感性分别为100%、95.1%，而LH分别为93.3%、92.7%，下胫腓联合损伤与下胫腓重叠阴影、下胫腓间隙之间，不存在完全对应关系，处于增宽状态的距骨内踝间隙与三角韧带损伤之间未呈现为对应关系。提示X线和MRI在诊断踝关节骨折伴下胫腓联合损伤方面，有着重要价值，MRI诊断效能更为突出。

综上所述，依据Lauge-Hansen骨折分型对下胫腓联合损伤实施判断，结果接近MRI，较之X线，MRI能对下胫腓联合损伤程度进行准确评估，临床价值更高。