老年慢性非特异性腰痛综合康复治疗效果分析

李剑锋 李佳艺 张淑莲

慢性非特异性腰痛(Chronic non-specific low back pain，CNSLBP)是由各种急慢性腰椎疾病引起的腰痛，可以影响身体的结构和功能，并导致腰肌肌力、肌容量和运动能力下降，是骨骼肌肉系统最常见的致残疾病之一[1]。有研究显示[2]，超过65%的腰痛患者经过治疗一年后会再次发作，严重影响患者的生存质量。众多患者临床治疗效果不甚理想，而且需要消耗大量的医疗护理资源[3]。慢性非特异性腰痛常有反复发作的特点，治疗效果除患者身体因素外经常受到环境、精神、认知等复杂因素的影响[4]。2018年1月至2020年12月本科诊治的老年非特异性慢性腰痛患者67例采用综合康复治疗收到较好治疗效果，现回顾性分析如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 本研究选取2018年1月至2020年12月在我科治疗老年非特异性慢性腰痛患者125例为研究对象，年龄68～86岁，平均年龄(76.26±9.69)岁。按照患者及家属知情同意、自愿选择治疗方法分为治疗组和对照组，治疗组67例，对照组58例。两组间性别、年龄及病程等情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者一般情况比较

1.1.1 纳入标准：①65岁≤患者年龄≤90岁；②各种原因导致的腰痛反复发作，腰背痛呈弥散性或游走性，可合并下肢疼痛或麻木，经卧床休息症状不缓解，治疗效果不理想；③查体患者腰椎活动度较差、关节僵硬、有不同程度腰背部肌肉痉挛，关节突区域明显触痛，弱链测试阳性，slump实验阳性，下肢运动感觉及反射正常；④腰椎X线、CT及MRI无明显骨折脱位、间盘突出、椎管狭窄、椎体肿瘤、感染等影像学表现。

1.1.2 排除标准：①明确诊断为腰椎间盘突出症、椎管狭窄症及曾行椎管内相关手术等；②患有精神、认知等疾病不能配合完成治疗者；③一般情况较差，患有肿瘤、结核、慢性消耗性疾病等不能耐受治疗患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：观察组患者先进行两周物理因子治疗和悬吊运动训练，以减轻疼痛并增强腰椎稳定性、增强核心肌群力量，为实施手法神经松动术奠定基础；在评估患者脊柱稳定性及核心肌群肌力部分增强足以耐受手法松解神经即行手法治疗。

1.2.1.1 物理因子治疗：采用Super LizerHA-2200点式直线偏振光近红外线照射疼痛治疗仪进行治疗，患者采取俯卧位，使用SG型或B型探头固定照射疼痛部位，照射时间为1s间隔3s，输出功率量为100%，共照射15min。每周连续治疗5d后休息2d。治疗过程中注意观察患者的生命体征及面色，随时询问患者的皮肤感觉情况，防止烫伤。在腰背疼痛部位进行脉冲短波电疗，采用微热量，每次15min,每周5次。以上物理因子治疗共持续2周。

1.2.1.2 悬吊运动训练：选用Redcord悬吊训练系统，训练开始前对患者进行弱链测试，判断患者腰椎周围深层稳定肌群的情况，并评估躯干左右侧屈肌群力量的差异。再结合影像学报告的相关病变情况，为患者制定个性化的训练方案。训练侧重于提高深层肌群对腰椎的控制能力和脊柱侧方肌肉的力量和耐力。每次悬吊训练30min，每周5次，连续训练2周。

1.2.1.3 手法神经松动术：治疗前先向患者解释治疗的机理及方法，以消除患者的恐惧情绪并争取患者最大程度的配合。患者取仰卧位，充分放松，单侧膝关节保持伸直位，踝关节最大程度背屈，术者双手辅助患者屈曲髋关节至最大程度，术者双手快速向头侧推抬起的下肢过屈10～20次，另一侧下肢重复此动作；单侧膝关节保持伸直位，踝关节最大程度背屈，术者双手辅助患者屈曲髋关节至90°，术者双手握持患者足底垂直床面快速下压10～20次，另一侧下肢重复此动作。隔日治疗1次，根据患者症状改善情况共治疗3～5次。

1.2.1.4 认知功能性治疗(Cognitive functional treatment，CFT)：主要关注导致慢性非特异性腰痛的精神因素进行治疗。通过控制深部腹部肌肉和避免激发疼痛相关行为，强化患者克服疼痛完成功能性训练任务的意识[5]。

1.2.2 对照组：患者卧床休息，口服非甾体抗炎药，采取直线偏振光近红外线照射、干扰电治疗等物理治疗及针灸等保守治疗方法。

1.3 评定方法

1.3.1 视觉模拟评分法(VAS)：采用视觉模拟评分法(VAS)分别在治疗前后对患者腰痛程度进行评定。视觉模拟评分法为在纸上面划一条10cm横线，标注10个刻度。横线的一端为“0”，表示无痛；另一端为“10”，表示难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者充分了解评定的意义，并根据近一周的疼痛程度自行进行标注。

1.3.2 Oswestry功能障碍指数(ODI)评定：采用Oswestry功能障碍指数分别在治疗前后对所有患者进行评定。ODI包括疼痛、单项功能和个人综合功能三方面9项指标。每项有6个备选答案，分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显，满分为45分。Oswestry功能障碍指数评分的表达方法用实际评分之和/45×100%表示。0为正常，越接近100%则功能障碍越严重。

1.3.3 疗效评定：日本骨科协会下腰痛评分(JOA)[6]，总分为29分，临床改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%，改善率100%为优，60%～99%为良，25%～60%为可，0～25%为差。

1.4 统计学方法 所得数据计量资料采用t检验，计数资料比较采用百分比表示，并进行χ2检验。采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组治疗前后VAS、ODI评分比较 两组治疗后VAS及ODI评分均较治疗前有所下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，治疗组的VAS评分显著低于对照组(t=-26.71，P=0.000)；治疗组的ODI评分值低于对照组，差异有统计学意义(t=-21.64，P=0.000)。见表2。

表2 两组治疗前、后VAS、ODI评分比较

2.2 两组疗效比较 按照日本骨科协会下腰痛(JOA)评分标准，治疗后治疗组优良率为71.64%，对照组为36.21%，两组差异有统计学意义(χ2=19.373，P=0.000)，见表3。两组均未发腰痛加重及其他不适等症状。

表3 两组治疗后JOA评分疗效比较 单位：例(%)

3.讨论

国内外慢性非特异性腰痛都属于高发病率疾病，成年人患病率为11.9%～31.7%[7,8]。患者除了身体上的各种痛苦外，还造成心理、经济的沉重负担，是一种普遍的公共健康问题。慢性非特异性腰痛患者除了常见的腰痛症状外，还有弥散性或游走性的症状(头痛、背痛、下肢疼痛等)、植物神经系统症状(怕冷等)、避免长腿坐位、体检Slump试验阳性等。导致慢性非特异性腰痛的原因有工作生活习惯、精神、认知等因素[9]。恐惧回避行为(Fear avoidance behavior,FAB)经常伴随慢性非特异性腰痛症状出现，所以在治疗时还要对患者精神心理因素进行干预[10]，所以在本研究的治疗中采用了认知功能性治疗。核磁共振(MRI)对明确慢性腰痛的原因帮助很大，但有时MRI表现与患者临床表现并非完全一致，所以关于慢性非特异性腰痛还需全面收集各方面临床资料进行综合分析[11,12]。有学者研究发现，椎管内合并血肿的软组织创伤，无论发生在椎管内的任何部位均会引起硬脊膜周围纤维化、粘连及神经周围纤维化的情况出现[13]。一般在损伤后第二天在硬膜不同部位出现成纤维细胞，沿着血肿、损伤部位的毛细血管分布，随之产生的炎症介质和生长因子的趋化作用诱导成纤维细胞的聚集、胶原合成，最终形成瘢痕粘连。Songer MN等[14]认为损伤的纤维环和后纵韧带可引起硬膜周围的纤维化，前方的纤维瘢痕粘连会包绕神经根而导致侧方受累，并提出了纤维化形成的三维立体学说。也有学者研究认为髓核中的磷脂酶激活炎症递质后在硬膜外腔引起连锁性炎症反应，可以促进局部瘢痕的形成[15]，所以一些慢性非特异性腰痛患者存在硬脊膜粘连的问题。大部分硬脊膜粘连患者无明确手术或是椎管内治疗史。根据临床病例观察，其原因可能与核心稳定集群力量不足，脊柱稳定性差关系密切。

直线偏振光能有效地调控自主神经功能，具有极好的穿透性，同时兼具光电磁场效应、明显的热效应，与脉冲短波电疗配合治疗慢性腰痛，能够起到促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛等作用。神经松动术一般用于治疗神经张力较高患者的不同程度疼痛症状。最初其目标在于重建神经组织和周围组织结合部位之间相对运动的动力平衡。通过神经松动技术可以减轻神经组织内在压力并促进生理功能的恢复并减轻疼痛[16]。关于手法进行神经粘连进行松解的治疗方法报道较少，本研究根据长期临床经验总结、严格把握适应证，在物理因子治疗及悬吊训练增强核心肌群稳定性的基础上对患者进行牵拉松解，方法简便、安全，治疗效果满意。本研究中，治疗组优良率为71.64%，与对照组比较差异有统计学意义，而且无一例患者出现疼痛加重等不良反应。

本研究结果显示，经过以神经松动术为核心的综合康复治疗慢性非特异性腰痛，患者疼痛症状明显减轻，比常规治疗方法疗效显著，证明此方法对治疗慢性非特异性腰痛有较好的效果，而且治疗方法安全、治疗周期短，值得临床推广。但此方法是在临床经验总结基础上进行的探索，关于神经松动术的标准化操作尚需进一步科学化，且需要大规模临床实践进行验证，我们将在今后的临床实践过程中进一步总结、改进。