老年髋部骨折患者营养干预的临床研究进展

张瑞英 刘沛珍 蒋慧琴 李志权 黄 坤

老年人因骨质疏松，摔倒后极易造成髋部骨折，随着老年人口比例的不断扩大，发生髋部骨折的人数每年以1%～3%的速度增长，到2025年髋部骨折患者将高达2000万人[1]。髋部骨折后，仅37%的患者可恢复到骨折前的功能状态，进而导致高昂的医疗成本和家庭社会负担[2]。

髋部骨折的治疗以手术为主[3]，研究已经证实围手术期的营养状况是影响患者预后的独立危险因素，严重的营养不良甚至导致患者死亡[4]。在欧美国家，有50%的住院患者会接受营养筛查，而我国不足1%[5]。调查显示，我国城市地区就有37%的老年人存在营养不良风险，16%已经发生了营养不良，存在低血红蛋白和低蛋白人口比例可达52.5%和25.1%[6]。营养不良的早期治疗对于最大限度地减少损失并在髋部骨折后实现快速康复至关重要[7]。然而事实是大家并没有关注到骨折患者的营养状况，临床上的营养支持也大多数是为肿瘤或胃肠道手术患者提供。因此，本研究将从老年髋部骨折患者营养评估方法的选择﹑围术期的饮食管理包括术前禁食及术后进食要点，以及目前国内外针对老年髋部骨折患者实施营养干预的三个方面进行归纳总结，并提出研究展望，以期为临床实施营养治疗提供参考。

1.营养评估方法的选择

因老年人的生理情况更为复杂，在为老年患者进行营养干预时，营养评估是重中之重[8]。有研究建议应在患者入院24h内完成营养筛查，随后对高危患者进行更全面的营养评估[9]。传统的观念是将白蛋白和前白蛋白作为营养评价的指标[10]。但随着研究的深入，发现在急性期，机体的免疫蛋白和急性期蛋白数量大大增加，因此在创伤应激状态下仅依靠蛋白水平进行营养评估并不可靠[11]。北美外科营养协会推荐应从患者的饮食情况，体重及近期体重变化，疾病史、用药史及营养相关临床症状以及C-反应蛋白、白蛋白等实验室指标对患者进行广泛的多因素营养评估[12]。

目前骨科常用的营养评估工具主要有营养风险筛查量表(NRS-2002)、微营养评定简表(MNA-SF)、微营养评定长表(MNA-LF)、营养不良通用筛查工具(MUST)等[13～15]。这四种量表均能体现出骨折患者的营养状况，但各有优缺点。其中，NRS-2002的灵敏度最高，特异性也最强，应用起来也简单易行，无创伤，患者比较容易接受，因此在临床上应用最广泛[16，17]。有研究对这四种工具在老年髋部骨折患者中的营养评估进行比较，发现仅MNA-SF与MNA-LF能够对死亡率以及再次住院率进行预测[18]。Helminen等[19]进行更深入的研究比较后发现MNA-LF能够更准确地预测出患者的日常生活功能。脆性骨折相关共识指出：MNA-SF是老年髋部骨折患者营养评估的最佳工具[20]。上述四种工具均可快速学会，且操作方便，不仅可以筛查出患者是否存在营养不良的情况，还可以评价营养支持的效果。

2.围术期的饮食管理

2.1 术前禁食 目前仍有许多医院常规要求全麻手术患者术前至少禁食8～12h，术前长时间禁食会导致糖原消耗加速，骨骼肌丢失，肠黏膜功能改变，严重者甚至造成术后胰岛素抵抗[21]。早在1999年美国麻醉医师协会在指南中建议麻醉2h前口服清液饮食，包括水、无果肉果汁、碳酸饮料、茶、咖啡等[22]。国外学者Alen等通过前瞻性研究提出了术前口服糖类可以有效预防术后肌肉丢失[23]。最新循证医学证据推荐术前6h禁食，术前2h禁饮，在术前2h指导患者饮用≤400ml含12.5%碳水化合物的饮料，必要时静脉输注5%葡萄糖注射液500ml可以预防术后发生胰岛素抵抗，缩短住院时间，且并没有增加术中发生恶心呕吐等并发症的风险[24，25]。因此，缩短术前禁食时间，严格液体管理，能显著减少对患者正常机体功能的影响，更符合生理需求，是改善患者预后极为重要的一步。

2.2 术后进食 一般来说，骨折患者术后无须十分严格控制饮食。术后早期进食，多进食高蛋白食物，及时补充相应营养，可以降低感染风险，有利于术后恢复，同时也可以减少患者术后出现应激[26]。许多研究的做法通常是在患者术后麻醉清醒时先给予患者100ml温开水，若无呛咳、恶心、呕吐等不适，再指导患者进食易消化的流质饮食(如白粥等)。术后第一天，根据患者病情及术中出血量、输血情况、补液情况给予患者相应的营养丰富且易消化的半流质饮食。随后根据患者病情逐步过渡到普食[27]。但术后要根据患者的个人情况判断是否需要补充营养，并及时调整营养补充的剂量[10]。因此，医院要提高骨科临床医护人员的营养风险意识，落实营养评估，规范营养支持。

3.营养干预

3.1 补充营养剂 老年人的饮食应确保足够的蛋白质、维生素D、抗氧化剂营养素和长链多不饱和脂肪酸的摄入。①可经口进食的患者，口服营养补充剂(Oral nutritional supplement，ONS)为营养支持的首选。ONS在两餐间使用，摄入量400～600kcal/d或啜饮(50～100ml/h)；②不可经口进食患者，放置肠内营养管；③如果ONS和肠内营养支持2种方式仍小于目标量50%，行肠外营养支持[28]。Wyers等[7]进行了多中心随机对照试验研究后建议每天在主餐间服用两瓶营养补充剂。Sullivan等[29]研究者为髋部骨折患者术后2周内每晚提供1375kcal的营养补充剂，患者的死亡率降低了一半。但这项仅有57位受试者的小样本研究，尚不能证明长期结局指标在并发症或死亡率方面有任何差异。Bastow[30]所做的前瞻性研究也报道了补充营养剂对康复的积极作用。郑丽华等[31]的研究也表示提供ONS支持的患者其主观感受、并发症发生情况、肠道功能恢复情况及营养相关指标均有所改善。虽然有学者的研究结果表明持续28天每天提供350kcal和18g蛋白液并不会影响体重或6个月的预后，但亚组分析显示，食用至少3周补充剂的患者的体重减轻明显更少[32]。Cochrane合作报告的总体结论仍然是口服多种营养补充剂可以降低发生不良后果的风险，例如死亡和并发症。而富含蛋白质的补充可以减少长期并发症和住院天数[33]。欧洲肠外和肠内营养学会(ESPEN)指南指示：所有髋部骨折的老年患者应在住院期间接受营养补充。然而，营养补充剂是否适用于所有髋部骨折患者或仅适用于营养不良患者仍存在争议[32]。如何使患者达到目标营养支持量，营养补充剂怎么给、给多少尚没有统一的标准。

3.2 提供营养咨询或饮食建议 营养师在患者住院期间对患者进行营养评估并结合患者的饮食习惯，就食物的选择、数量和时机提出建议，并为非正式照料者提供膳食服务信息。出院后，营养师对患者进行回访，评估饮食及营养补充剂的摄入量，评估出院后可能出现的问题，并根据需要提供饮食建议[7]。国内外营养支持的工作大多数是由营养师独立完成，缺少临床医生、护士的参与，这与临床医护人员对老年髋部骨折患者营养问题的不重视以及缺乏营养相关知识有关。

3.3 专业的营养支持小组(Nutriton Support Team，NST) 适合老年患者围术期的工作模式是多学科整合团队共同管理的工作模式。NST的主要工作目标包括：①识别是否存在营养不良或营养风险；②制订个性化的营养干预方案；③提供安全、合理、有效的营养支持；④监测及评价营养干预的效果[34]。老年髋部骨折围术期的营养支持应贯穿术前、术后及出院后，组建包括骨科医师、麻醉医师、营养师、护士等成员的多学科协作团队，解决患者存在的营养问题。研究结果显示，专业的营养支持小组能有效改善患者的营养状况，降低手术风险，减少相关并发症的发生，促进术后早期下床，缩短住院时间，提高患者的生活质量，让手术治疗的社会效益得到更大的发挥[10，27，35]。但目前国内关于营养不良的营养支持治疗缺乏规范性，缺乏专业的营养支持小组，也没有进行临床营养专业培训工作，现有的肠外营养的不科学使用会导致医疗的费用大大提高，营养支持缺乏一套系统化的营养管理规范。

“在营养上投入1元，可节约52元。”在临床上加强营养治疗不仅没有浪费医疗费用，相反它是最好的节约医疗费用的医学手段之一。老年髋部骨折患者中营养不良和存在营养不良风险的患者比例很高，营养管理的相关研究经验还在不断积累，医护人员需提高对营养问题的认识以及知识储备，为临床实施营养干预提供扎实的理论基础。未来研究可探讨如何组建专业的营养支持小组，为老年髋部骨折患者探索一个科学、规范、有效的营养管理方案，并开展多中心﹑随机对照研究，进行长期随访调查，以验证方案的有效性。