护理流程运用ECRS法对经鼻垂体瘤切除术后老年患者加速康复的作用研究

刘明净 江 婷 万宇婷 张秋凌 赖圆梦

ECRS分析法是工业工程学中程序分析的四大原则，即取消(eliminate)、合并(combine)、调整(rearrange)、简化(simplify)，适用于改进并简化工作流程，以达到更好的工作效果[1,2]。加速康复外科(ERAS)是当前外科的治疗理念之一，实施ERAS能够加速术后患者康复，降低医疗成本，减轻家庭与社会医疗负担[3,4]。鉴于神经外科疾病的特点，笔者在神经内镜经鼻垂体瘤手术患者中使用ECRS法改善护理流程，在老年患者术后加速康复方面取得了一定效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月至2018年1月在我中心接受行神经内镜经鼻垂体瘤切除术的25例患者为对照组(常规护理组)，其中男性13例，女性12例，年龄 60～84岁，平均年龄69.5岁。2018年2月至2020年1月在我中心接受神经内镜经鼻垂体瘤切除术的29例老年患者为试验组(ECRS组)，其中男性16例，女性13例，年龄60～79岁，平均年龄71.3岁。入组标准：①年龄≥60岁；②不存在需专科治疗的其他系统急症；③患者或家属对本研究知情同意并自愿加入。排除标准：①术后继发其他系统疾病，需转至相关专科继续治疗；②患者不能配合研究。两组患者性别、年龄、受教育程度、从事职业等指标差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用神经外科常规护理，包括监测神志、瞳孔、呼吸、脉搏血压、尿量、体温等。责任护士负责监管术后各项护理工作，并向值班医师反馈。对患者及家属进行常规宣教。

1.2.2 试验组：由ECRS管理小组进行专业专科护理。

1.2.2.1 ECRS管理小组：人员由护士长、神经外科专科护士、中高级职称护理人员及神经内镜医生组成。其中，护士长、神经外科专科护士和内镜医生负责评估术后快速康复护理流程的优缺点，并针对优点进行强化，对缺点进行修改，改进与优化护理流程。中高级护理人员协助专科护士对工作流程的严格执行进行监督、检查以及质量控制。经鼻垂体瘤切除术后加速康复相关重点护理流程包括监测鼻腔渗出与出血情况、尿量、心率、血压、中心静脉压、生化及核医学结果，患者及家属参与术后加速康复的宣教，以及执行效果评估。

1.2.2.2 优化护理流程：①完善护理流程：结合目前双人四手神经内镜手术在经鼻垂体瘤切除手术相关操作特点，对护理人员进行培训，强化危急重症的应对流程培训[5]。设立内镜垂体专班，实现规范化与同质化护理。取消不利于术后快速康复的护理流程。②优化信息反馈流程：对于垂体瘤经鼻术后患者常见并发症，特别是危急重并发症，需要严格执行日常护理流程，实时反馈信息，并在患者、护理人员、垂体组医师三者之间形成闭环[6]。③优化患者及家属参与术后护理的依从性：将术后注意事项及重点关注指标制定成简易表格，要求患者及家属严格执行并实时反馈，重点监测6项指标情况(包括体温、尿量、经口入量、疼痛、鼻腔渗出、其他)，将表格完善情况作为依从性指标。④登记及反馈心率、血压、中心静脉压、尿量、鼻腔渗出情况信息及生化与核医学检查信息。⑤质量控制：ECRS小组每日进行护理质量的质控和监督，完善PDCA[7]。

1.3 观察指标 ①垂体瘤患者平均住院日:统计患者入院至出院的时间。②患者对护理工作满意度:出院时对患者进行满意度问卷调查。③医护间信息反馈有效率:统计“患者出现病情变化-医嘱下达-医嘱处理-病情稳定”完整流程的人次数与患者出现病情变化人次数。病情变化是指出现尿崩、鼻腔活动性出血、体温高于38.5℃、生化检查出现危急值、休克血压、中心静脉异常。④患者家属参与术后护理的依从率：统计患者家属参与术后护理的依从情况，以发放至家属手中的记录表格完成情况为依据。

1.4 统计学方法 所有数据SPSS 18.0进行统计学分析，计量资料以(均数±标准差)表示，采用成组t检验分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

详见表1。

表1 两组患者护理情况对比

3.讨论

3.1 实施ECRS保障ERAS目标实现 当前ERAS是外科追求的目标之一，老年患者由于体质特异性，往往无法实现快速康复目标。内镜下双人四手经双鼻孔行垂体瘤切除术的微创优点为老年垂体瘤患者术后加速康复的实现提供了基础[8,9]。垂体瘤病变通常涉及尿崩等急危症的发生，而当前垂体瘤手术能够最大限度保留患者残留正常垂体，即便如此，一过性尿崩、发热等并发症仍比较常见[10,11]。ESRS的执行能够在患者出现并发症的早期即可获得良好的处理，避免了并发症进一步恶化，可有效保障ERAS目标实现。本研究实施ECRS护理流程后，老年患者平均住院时间从(7.56±2.49)天缩短至(6.26±2.04)天，从侧面反映了加速康复目标的实现。

3.2 实施ECRS促进护理同质化 目前ECRS的应用在专科护理的普及率并不高[12,13]。随着各级医院扩建，患者在救治的过程中虽然能够得到相对同质化的护理，但现状仍不理想[6]。无论高年资护理人员还是新进临床的护理人员，在参与ECRS相关进程以后，护理流程的制定、执行、改进以及质控都实现了模块化，核心能力能够短期内提升[13,14]。各级护理人员均能适应术后相关护理工作的模式化特点，能够观察到位，反馈到位，执行到位，最终达到同质化护理的目的[15]。将垂体瘤患者围手术期的护理流程模块化，进而采用ECRS进一步优化，其效果在临床上最终体现主要在两个方面，一是患者在护理方面体验到的责任感及安全感有明显提升，反映为患者的满意度的提升；二是同质护理也能给医生以精准、专业的反馈，在医护之间形成良性循环，并最终体现在平均住院日及患者满意度等方面[16]。本研究结果(包括平均住院日、满意度、医护信息反馈有效率)符合这些特征。

3.3 实施ECRS优化了护理流程，使患者获益 什么样的护理流程有利于患者康复？什么样的护理流程有利于降低手术风险？在满足这两个要求的基础上，什么样的护理流程还能有利于护理工作的开展？这是广大神经外科护理组一直探索的问题[17]。笔者在ECRS实施过程中，在医生、护士、患者三方均参与、患者获得同质化护理的条件下做到护理的个体化和舒适化，采用相对容易操作且有利于ERAS目标实现的护理流程并不断探索、优化，最终促进术后加速康复目标的实现，进一步减轻患者的负担，获得更大的社会效益，在垂体瘤标准化治疗的进程中贡献护理的一份力量[18]。