胸腔-羊膜腔分流术应用于重度原发性胸腔积液胎儿的临床结局

刘 侃，王睿丽，张敬丽，王秋明，武海英*

(河南省人民医院 a.产科;b.超声科，郑州 450003)

胎儿胸腔积液为胎儿生长发育过程中各种因素引起的胸腔内异常液体积聚的一种先天性疾病，发生率为1/15000～1/10000，分为原发性(primary fetal hydrothorax,PFHT)和继发性(secondary fetal hydrothorax，SFHT)胸腔积液2种。SFHT常合并其他结构或染色体异常，病因复杂，临床治疗困难，预后差。PFHT常见于乳糜渗漏，临床转归差异较大，部分宫内自然消退，部分可维持稳定，亦可进展至胎儿水肿，严重者则胎死宫内[1]。大量胸腔积液可导致胎肺发育不良、羊水过多、心脏发育异常等，亦可导致胎儿娩出后急性窒息以致迅速死亡[2]。有研究表明，宫内治疗可预防胎儿肺组织发育不良、胎儿水肿及胎死宫内，进而改善妊娠结局[3-4]。目前，常用的侵入性宫内治疗技术有胎儿胸腔穿刺术(thoracentesis，TC)、胸腔-羊膜腔分流术(thoraco-amniotic shunting，TAS)和胸膜固定术。TAS目前在国内仍处于起步阶段，仅少量胎儿医学中心开展，对于TAS的临床应用报道较少。本文回顾分析了5例重度PFHT胎儿的产前诊断资料、TAS治疗情况和临床转归，探讨TAS应用于重度PFHT的治疗效果及手术成功要点。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2017年1月至2020年12月于河南省人民医院产科就诊的重度PFHT并行TAS的5例患儿。

1.2 方法

1.2.1 PFHT产前诊断 PFHT主要为排除性诊断，需排除继发性(免疫性或非免疫性因素)及复发性胎儿胸腔积液。产前诊断方法包括：(1)超声评估：主要包括Ⅲ级产前超声检查、胎儿血流多普勒超声检查和胎儿超声心动图。(2)实验室检查：行血型、血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因及Kleihauer-Betke检测，排除胎儿溶血性贫血、地中海贫血和胎母输血综合征。根据孕周行羊水穿刺术或脐血穿刺术进行染色体芯片检查以排除染色体核型异常，抽取羊水采用ELISA法(定性)和PCR法(定量)进行TORCH检查。

1.2.2 TAS手术指征 已排除SFHT，高度怀疑重度PFHT且小于34孕周，继续妊娠有恶化趋势，伴或不伴胎儿水肿。(1)重度胸腔积液：单侧胸腔积液伴严重纵隔移位、双侧胸腔积液及胸腔积液伴胎儿水肿。(2)胎儿水肿：胸腔积液伴另1个体腔积液(腹腔或心包积液)或伴皮肤水肿。

1.2.3 围手术期管理 (1)术前知情同意：所有病例术前均经胎儿医学多学科会诊团队全面评估，并对孕妇及家属安排术前谈话，包括手术必要性、与手术相关的母儿风险及预后。(2)术前准备：完善实验室检查，超声评估穿刺路径。≥28孕周者术前禁食水6h以备急诊剖宫产。给予宫缩抑制剂，吲哚美辛栓100mg纳肛(<32孕周)或硝苯地平片10mg口服(32～33+6孕周)。孕24周后必要时予以胎儿麻醉，阿曲库铵(0.4mg/kg)脐静脉或肌内注射。(3)TAS操作过程：超声定位穿刺点，消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉，超声引导下将穿刺套管(9F，外径3mm)置入羊膜腔内，缓慢推进至近达胎儿胸腔穿刺点处，再次明确穿刺路径(通常为胎儿腋下或肩胛下，需避开胸前区及乳头部位)及进针深度，后快速进针至胎儿胸腔。通过套管将double-pigtail分流管(外径2.1mm，内径1.5mm，英国Rocket公司产品)缓慢置入，远端于胎儿胸腔内，近端于羊膜腔内。羊水过多者可减量。见图1。术中留取胸水，必要时留取羊水。(4)术后管理：予以一代头孢菌素预防感染及宫缩抑制剂。酌情予以促胎肺成熟治疗。每周1～2次超声评估，观察积液或水肿消长情况、分流管位置、胎儿血流及羊水量等，监测感染指标及早产征兆。

图1 原发性胸腔积液(PFHT)胎儿胸腔-羊膜腔分流术(TAS)手术过程

1.2.4 分娩时机及分娩方式 治疗胎儿均在本院分娩。干预后积液明显缓解、压迫症状改善且宫内状况良好者继续妊娠，尽量期待至足月，依据产科指征决定分娩方式，如无禁忌可自然分娩；干预后积液无明显消退或进展者，综合胎儿宫内状况、母体情况及家属意愿等因素决定分娩时机及方式。

1.2.5 产时及新生儿处理 新生儿科医生需及时准确评估新生儿出生情况，必要时复苏。胎儿娩出后立即夹闭或拔除分流管以防止气胸。所有患儿均转新生儿科治疗。

1.2.6 观察指标 观察穿刺次数、置管次数、有无并发症、胸水检测结果、术后7天内胎膜早破、分娩孕周、出生体重、Apgar评分、抢救复苏情况、儿科治疗情况及临床结局。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。非正态分布的定量资料采用中位数(四分位数)[M(P25～P75)]描述其分布趋势，定性资料则采用频数表示。

2 结 果

2.1 孕妇及胎儿的一般情况 5例孕妇均为单胎妊娠，中位年龄30岁(26.5～31.5岁)，初产妇4例，经产妇1例，中位诊断孕周为29.5周(26.7～30.5周)，均未合并重度子痫前期，未继发镜像综合征，无感染性病史，TORCH无异常。2例胎儿系双侧胸腔积液，3例左侧单发；4例伴羊水过多，4例伴腹腔积液，4例合并皮肤水肿，3例合并纵隔移位；4例胎儿行染色体芯片检查，其中3例染色体未见异常，1例为16号染色体p13.11区存在1.05M重复，该重复与16p13.11recurrent microduplication区域(chr16:14986684-16486684,hg19)部分重叠，后夫妻双方均抽血行染色体芯片检查，孕妇染色体结果同胎儿。见表1。

表1 5例PFHT孕妇及胎儿的一般情况

2.2 TAS手术情况及临床转归 进行TAS的中位孕周30.6周(28.4～33.3周)，均为单侧置管，其中2例双侧积液者选择积液量较多一侧置管，均1次置管成功，3例同时行羊水减量术。置管后超声评估5例患儿置管侧胸腔积液均缓解，其中1例双侧积液者单侧置管后两侧均缓解，4例合并胎儿水肿者3例缓解；4例合并羊水过多者1例复查羊水正常，1例羊水偏少，1例羊水过少，1例无变化；2例术后发生胎膜早破，1例术后3天，1例术后10天。见表2。

表2 5例PFHT病例TAS手术情况及临床转归

2.3 PFHT胎儿胸水实验室检查结果 胸水外观均为黄色，单个核细胞百分比均在80%以上，李凡他实验均为阴性。见表3。

表3 5例PFHT胎儿胸水实验室检查结果

2.4 PFHT患者出生情况及治疗结局 1例双侧胸腔积液单侧置管后置管侧积液缓解，建议对侧再次置管，家属因担心新生儿预后问题拒绝继续治疗坚决要求引产，3例剖宫产分娩，1例臀助产，男女比例4∶1。活产儿中位分娩孕周33.3周(32.4～35.6周),新生儿中位体重2930g(2202.5～3080g),无重度窒息，2例轻度窒息，1例出生时气管插管，2例出生后呼吸机辅助通气，1例出生后因气胸予以胸腔闭式引流。1例因家属担心新生儿预后问题，臀助产后放弃新生儿抢救，新生儿科治愈出院3例。见表4。随访3例患儿院外复查超声、胸片等积液未复发，呼吸系统发育正常，心脏超声评估心血管系统发育正常，神经系统评估正常，常规儿童保健项目未发现异常。

表4 5例PFHT患者出生情况及治疗结局

3 讨 论

3.1 原发性胸腔积液的诊断与干预指征

3.1.1 诊断 PFHT至今无特异精准的确诊方法，主要通过影像学检查和实验室检查尽可能与SFHT进行鉴别。超声为首选的产前诊断方法，并可判断积液严重程度，可根据胸腔积液深度分为轻度(<1cm)，中度(≥1cm)、重度(>1cm，并伴肺不张、纵隔移位、膈肌反向等)[5-6]。当超声发现胎儿胸腔积液时，需同时评估是否合并胎儿水肿及其他结构异常，同时还应完善本文方法中描述的母体及胎儿其他相关产前检查。此外，胸膜腔穿刺术也是原发性胸腔积液的有效检查方法，一方面抽出积液可使受压脏器复位以利于超声诊断，另一方面抽取的胸腔积液可行生化检查以明确积液性质，PFHT胸腔积液生化检查特点为典型的漏出液表现，白细胞中淋巴细胞占80%以上。本研究中1例孕中期于我院超声诊断，经多学科会诊后于宫内干预前完善实验室及遗传学检查，其余4例均于外院经超声诊断后建议复查，因病情进展转诊至我院时胎儿宫内情况危重，已无术前诊断时间，均为确诊检查与手术同时进行(包括胎儿胸水检查)，除1例拒绝行遗传学检查外其余3例均于宫内干预时抽取羊水，其中1例胎儿结果为16号染色体重复，分娩前经证实来源于母亲。此外，5例胎儿胸水检查李凡他实验阴性，为漏出液，且单个核细胞(绝大部分为淋巴细胞)百分比均>80%。

3.1.2 宫内干预指征 并非所有PFHT均需宫内干预，有学者认为超过一半的PFHT病例积液可消退或维持稳定，妊娠结局良好[4]。本研究中4例胎儿诊断后经1～3周的观察均为进展型，1例胎儿转诊至我院时胎儿宫内情况不良，随时有胎死宫内可能，未预留观察时间。但对于重度原发性胎儿胸腔积液，宫内治疗可在短期内较快缓解胎儿心肺压缩进而改善预后。目前国内外对于宫内干预的时机尚无统一标准，需结合情况个体分析。本研究中，我院胎儿医学中心结合超声诊断情况、胎儿宫内情况及家属意愿等经胎儿医学多学科会诊进行综合评估与充分医患沟通后由医护共同决定是否行宫内干预。

3.2 胸腔-羊膜腔分流术在重度原发性胸腔积液中的应用

3.2.1 TAS手术指征 TAS的主要目的是将胸腔积液持续引流入羊膜腔，缓解纵隔压力，促进肺扩张，改善胎儿水肿，其优点是积液复发率低。Ruben等[1]报道了40例接受TAS胎儿的病例，存活率75%,同时发现孕32周后分娩的存活率高达93%。Dorsi等[7]报道TAS可显著降低新生儿死亡率，且手术至分娩间隔时间愈长新生儿预后愈佳。孙路明等[8]通过分析22例经TAS治疗的新生儿结局,指出TAS是可改善严重PFHT的预后。夏波等[9]指出,对于重度原发性胸腔积液胎儿，应首选TAS。治疗TAS被认为是目前治疗PFTH的金标准，尤其是对于羊水过多或胎儿水肿者，但国内外各胎儿医学中心尚无统一的TAS手术指征。有学者认为实施TAS最晚孕周为34周[1,10]，之后应首先终止妊娠后新生儿期处理，而不再积极行宫内治疗。部分研究者则认为,孕37周前PFTH无论是否合并水肿，有条件者均建议行TAS[11]。本研究中所有病例术前均为重度PFTH，3例合并纵隔移位，4例合并胎儿水肿，且孕周均<34周，因此均首选TAS，而结合治疗经验我们认为重度PFTH无论是否合并水肿均应首选TAS，且主张最晚孕周为37周。

3.2.2 TAS成功要点 TAS手术操作难度高，手术并发症多(引流管移位、胎膜早破、早产等)，其成功取决于多个因素，如胎儿胸腔积液病因、胎盘位置、胎儿体位、超声医师定位引导技术、术者的手术技巧、操作熟练程度及临床经验等。Rodrigo等[12]研究中早产和胎膜早破发生率分别为69%和35%。本研究中手术例数少，但在临床操作过程中不断模拟训练，总结经验，均一次置管成功。置管后超声评估置管侧胸腔积液明显减少，其中1例一侧置管后双侧积液均缓解，然而1例胎儿术后3天发生胎膜早破而剖宫产分娩，1例置管后超声评估无胸腔积液，但羊水持续性减少，经一次羊膜腔灌注后无缓解，考虑系分流管远端置于子宫外，置管后3周剖宫产术中证实。

首先，选择合适病例，制定完善的手术预案。本文中发现胎儿胸腔积液后均对病例进行全面系统筛查排除SFHT，对积液严重程度进行评估，检查完善后联合产科、超声科、小儿外科、新生儿科、遗传科专家进行多学科会诊以确定诊治方案，并制定详细的手术预案，最后将讨论的结果完整详细地告知家属，结合家属意愿，经医患充分沟通后决定是否实施TAS。其次，5例手术实施前术前所有手术参与者进行模拟演练。手术者需选择最佳穿刺路径，穿刺路径通常选择经避开胎盘位置的穿刺点到达胎儿侧壁或后壁胸壁进行分流。术者需在超声引导下迅速准确地到达目标位置，置管过程亦需按照操作流程全程超声监测下进行。本文中1例置管过程中分流管经套管成功送入胎儿胸腔后，在回退套管过程中因胎儿体位改变胎儿胸腔穿刺部位与子宫间羊水减少而导致后续过程中分流管未能很好显像，进而套管回退过多分流管推进刻度过少，最终将分流管一端置于子宫外。再者，术中术后的管理亦为手术成功的关键要素之一。本研究中术中抢救药品、物品准备齐全，人员配合默契，术后严密监测感染指标及胎儿宫内状况，及时发现异常并予以处理。此外手术成功与否与家属的配合程度亦相关。本文中2例胎儿治疗后效果尚可，但因家属担心患儿出生后预后放弃治疗及新生儿抢救。其余3例患儿于新生儿科治愈出院后随访至今生长发育状况良好。

3.2.3 TAS国内应用局限性与进展 PFHT是一种较为罕见的先天性疾病，同时并不是所有病例均需行TAS，胎儿胸腔积液约40%伴其他结构异常，PFHT约18%合并染色体异常，从而影响胎儿存活率和长期预后[13]。此外，国内大部分PFHT胎儿因家属顾虑一经诊断便选择终止妊娠，因此最终选择TAS的病例很少。虽然TAS治疗PFHT的疗效得到了认可,但早产和胎膜早破仍是一个未解决的问题[12]，TAS因存在一系列的并发症在国内家属接受度低，同时其操作复杂难度高,目前国内大多数医疗机构未开展此项技术。

查阅国内外相关文献显示,TAS的疗效已得到认可。Double-pigtail分流管使用最为广泛，也是国内唯一用于TAS的分流管，形状如猪尾巴，两端自然转曲以达到有效固定，质地软进而对胎肺损伤相对小,然而引导管相对较粗，经肋间穿刺至胸腔过程中损伤风险较大。随着技术的进步,更多新技术被应用于TAS,如Double-basket catheter[14]、IUS[15]等。

综上所述，TAS是治疗PFHT的一种有效治疗手段，有利也有弊。选择TAS的胎儿，首先需判断积液程度，行全面系统检查排除SFHT，目前尚无统一手术指征，但大部分国内胎儿医学中心认为重度PFHT和合并胎儿水肿者应首选TAS。与国内知名胎儿医学中心相比，本研究例数无优势，而本文结合手术操作及结局总结成功要点，对于国内更好地开展此项技术有一定借鉴意义。目前TAS尚处于临床研究阶段，TAS的手术指征、如何降低并发症、提高手术成功率等需通过后续更完善的临床设计、大样本的研究及多中心的合作去实现，进而制定国内胎儿胸腔积液的诊治规范。