腹腔镜下Dubuisson术式治疗盆腔脏器脱垂临床分析*

李华梅，张兰玲，杨林青，冯彦丽，刘宏侠,王云飞

(济宁医学院附属医院妇科，济宁 272001)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是一种临床上中老年女性常见的妇科疾病，是由多种因素综合作用所致的盆底支持组织薄弱，由此导致盆腔脏器无法得到正常的支撑而出现下降、移位等情况，进而引起盆腔脏器功能异常[1]。由于前中盆腔在盆底结构中的重要性，前中盆腔缺陷的治疗受到越来越多的关注，Ⅲ度以上的脱垂临床上多以手术治疗为主[2]。子宫脱垂的手术治疗方式多种多样，Dubuisson术式即经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊盆底重建术[3]，是由瑞典苏黎世Dubuisson教授于2003年首先报道，近年已在欧洲完成了临床试验证明其效果可靠[4]，从2020年我国也开始有学者开展该术式，但至今尚无文献报道该术式。它的特点是能同时有效地治疗阴道顶端和阴道前壁的重度膨出，手术时间短，并发症少。2020年8月起济宁医学院附属医院妇科对有前盆和(或)中盆脱垂Ⅲ～IV期(POP-Q分期)患者采用腹腔镜下经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊术的手术方式，现就该术式的优势、操作技巧、可行性及安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2020年8月至2021年1月在济宁医学院附属医院妇科因前(中)盆脱垂Ⅲ～Ⅳ期行腹腔镜下经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊盆底重建术的20例患者(绝经14例、未绝经6例)的临床资料。POP-Q分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期1例；患者均有中POP(子宫脱垂)，其中伴有阴道前壁脱垂7例，阴道后壁脱垂1例，同时伴有阴道前后壁脱垂12例；合并压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)4例。纳入标准：POP-Q定量分期Ⅲ～Ⅳ期，前(中)盆腔脱垂，同时伴有Ⅰ～Ⅱ期阴道后壁脱垂或合并SUI；神志清且能正常沟通；无生育要求。排除标准：有手术禁忌证；合并妇科恶性肿瘤。患者既往均无盆底手术史。

1.2 手术方法 采用全麻，患者取膀胱截石位，消毒铺巾，双腿置于腿架上，臀部超出手术台边缘8cm，将会阴暴露出来，双腿约成90°夹角，髋关节曲度约为110°。取脐轮上缘作1cm横切口，穿刺形成气腹，放置视镜TRUCK，放入腹腔镜探查，于双侧髂棘内2cm及左侧耻骨上各放置一5mm操作Trocar，放入手术器械电钩切开子宫膀胱返折腹膜，上推举宫杯，下推膀胱至穹窿下约5cm，修剪网片呈“人型”(每侧的臂长约26cm，顶端大小约5cm×4cm)。以1/0涤纶编织线将“人型”吊带纵轴间断缝合于阴道前壁(未透黏膜，保留子宫的缝合宫颈环3针)，共缝合4排12针。分别于髂前上棘上4cm外3cm处标记，以穿刺卡穿刺(不穿透腹膜)，以持针器自穿刺卡穿入于腹膜外间隙潜行，自圆韧带附着下宫颈旁穿出，将“人型”吊带两翼自标记处穿出腹壁。调整吊带位置，经阴道检查宫颈外口位于坐骨棘稍上方。以0/1可吸收线连续缝合膀胱反折腹膜包埋吊带。见图1。其中合并SUI的4例患者，术中同时行TVT-O术。

图1 手术操作流程及示意图

1.3 观察指标 手术指标：术中出血量、手术时间、留置尿管时间、术后住院时间；不同时点盆腔脏器POP-Q分期；POP-Q分期≥Ⅱ期为复发；术前及术后3月、术后6月生活质量：采用盆底功能影响问卷简表-7(PFIQ-7)评分；术后6月内并发症发生率。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无中转开腹，无输血，无术后严重并发症，无一例患者发生深静脉血栓栓塞。手术时间84～178min，平均(122.2±23.7)min。术中出血量20～50mL，平均(31.5±11.1)mL；术后留置尿管时间1～3d，平均(2.3±0.8)d；术后排气时间1～2d，平均(1.7±0.4)d；术后住院时间4～10d，平均(5.1±0.6)d，见表1。术后1月、3月、6月门诊复查。从随访结果看，患者POP-Q分期均无复发，术后PFIQ-7评分较术前明显降低(P<0.01)，见表2。术后有8例患者有长时间活动时出现两侧腹壁牵拉感，可耐受，无需药物止痛，其中2例于3天后消失，2例于1个月内消失，3例于3个月内消失；术后1例出现里急后重感，无排尿异常病例。目前无网片暴露发生病例。

表1 20例患者的一般资料和围手术期相关数据

表2 手术前后患者POP-Q及PFIQ-7量表评估

3 讨 论

随着人口老龄化的增加及人们对生活质量的重视，女性POP的治疗受到越来越多的关注。伴随人们生活水平的提高，患者对手术治疗的有效性及术后生活质量的改善有了更高要求，越来越多的患者希望在治疗疾病同时保留生殖器官。

子宫脱垂是一种常见的以中盆腔缺陷为主的盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，其经典的手术方式为经阴道子宫全切+阴道前后壁修补术，此术式虽费用低、并发症少，但术后复发率达20%～40%[5]。腹腔镜下子宫(阴道)骶骨固定术目前已成为国际上治疗中盆腔缺陷的主流术式，被称为“金标准”术式[6]。该术式通过网片将脱垂的阴道或宫颈筋膜高位悬吊固定于骶前筋膜，成功率达78%～100%[7]，其可使盆底解剖恢复良好并保持一定的阴道长度，维持阴道正常位置并恢复正常轴向。骶前富含静脉丛，骶前固定术为Ⅳ级腔镜手术，手术操作较复杂[8]。Biler等[9]报道，腹腔镜下骶骨固定术的平均手术时间为(178.58±50.50)min，手术风险较大，特别是肥胖患者，术中暴露骶前血管区困难，如术中损伤骶前血管区，可引起致命性大出血，部分患者术后会出现一些较难处理的并发症,如反复盆腔痛及下肢疼痛等[10]。Dubuisson在2017年发表了417例患者随访7年之余的临床观察结果，2020年1月中南大学湘雅二院陶光实教授开展了我国首例Dubuisson盆底重建术，同年8月我院开始开展该术式，该术式采用了一种简易的腹腔镜下经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊，即将“人”形合成网片置于膀胱阴道间隙，两侧悬吊于腹部，固定于髂前上棘的后方[4]。该术式保留子宫，通过纤维化提供侧向力量[4]，提拉阴道前壁及子宫达到治疗前盆腔及中盆腔脱垂的目的。对于合并阴道后壁脱垂的患者可同时行阴道后壁修补术，加强局部筋膜支持力，减少复发[11]。该术式避免骶前血管区，学习曲线短，手术时间短，出血少。本研究结果显示，该术式手术时间短于骶前固定术，仅为(122.2±23.7)min，术中出血量仅为(31.5±11.1)mL,部分患者同时行抗尿失禁手术等手术操作过程。

Dubuisson术式具备非常强的安全性、有效性和长期的患者高满意度，尤其适用肥胖的前盆和(或)中盆脏器脱垂患者[4，12]。本研究结果显示，20例患者的平均BMI为26.5kg/m2，均顺利完成手术，无严重并发症发生，术后留置尿管时间1～3d，平均(2.3±0.8)d；术后排气时间1～2d，平均(1.7±0.4)d；术后住院时间4～10d，平均(5.1±0.6)d。经随访发现，腹腔镜下经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊术术后短期无复发，术后3个月及术后6个月随访时POP-Q中指示点Aa、Ba、C、D、Ap、Bp位置与术前相比，差异均有统计学意义(P均<0.01)，患者的临床症状和心理状态得到明显改善(患者术前、术后PFIQ-7评分较术前明显降低)(P<0.01)。8例患者长久活动后出现两侧腹壁牵拉感，考虑与术者有关，部分术者总是担心术后悬吊效果不佳，术中牵拉网片两侧壁时稍紧，甚至1例术者于腹膜处又进行了缝合，但此症状多于术后1月内消失。避免此类发生的关键在于理解该术式的名称和要点，其中提到的无张力，类似于TVT-O的无张力。术中调节双侧壁的松紧，过松则脱垂治疗效果不佳，过紧则患者会有腹壁牵拉不适感明显。虽然本研究中病例随访时间较短，其远期效果还有待临床进一步随访观察，但从理论上讲此类手术就不存在近期复发的可能性，这一点也可从本研究得到证实。

综上所述，对于前(中)POP患者,腹腔镜下经腹壁人工网片无张力双侧顶端悬吊术，将阴道前壁和(或)子宫重新悬吊固定，具有良好的顶端和两侧支持力量，可同时治疗前中POP，对轻度的后壁脱垂也有效果。该术式微创，操作相对简单，疗效确切，并发症较少，术后恢复快，易被临床医师所掌握，还特别适用于肥胖患者，表明该术式安全性和可行性强，值得临床推广应用。目前本研究患者的随访时间还尚短，更远期的疗效还需进一步观察，术者可根据临床手术经验和患者的具体情况进行个体化选择。