离体肝切除联合自体肝移植在特殊部位原发性肝癌根治术中的应用价值

曾 磊，杨芦莎

1.重庆医科大学附属第三医院肝胆胰外科，重庆 401120；2.重庆市中医院超声科，重庆 400021

近年来，随着手术器械的持续换代和围术期管理水平的不断提高，肝脏切除术已获得较高的安全保障。但某些特殊部位的肝恶性肿瘤，往往因波及第一、二肝门，导致常规手术难以切除或手术风险较大。外科手术的进步如全肝血流阻断、门腔分流和体外肝切除使此类患者获得根治机会。本研究回顾性分析重庆医科大学附属第三医院肝胆胰外科行离体肝切除联合自体肝移植的1例尾状叶巨块型肝癌患者的临床资料及治疗过程。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，55岁，因“饱胀不适3个月，发现肝占位1周”于2020年2月入院，查体无明显阳性体征。X线片计算机断层扫描(CT)、超声造影、特异性磁共振检查示：尾状叶巨块型肝癌，第二肝门受侵，与肝后下腔静脉关系密切，见图1、2。肝功能储备实验15 min滞留率为3.6%。术前生化检查：清蛋白44 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶30 U/L，丙氨酸氨基转移酶27 U/L，总胆红素13.8 μmol/L，直接胆红素3.6 μmol/L，间接胆红素10.2 μmol/L，谷氨酰转肽酶52 U/L，碱性磷酸酶64 U/L。血常规检查：血红蛋白140 g/L，血细胞比容42%。肿瘤标志物检查：甲胎蛋白>1 000 IU/mL。入院诊断：尾状叶巨块型肝癌。

图1 肿瘤超声造影

图2 肿瘤特异性磁共振

1.2术前评估 患者诊断明确，腹部CT可见肿瘤压迫肝后下腔静脉、侵犯三支肝静脉开口，虽然术前三维体积测定残余肝脏体积结果表示可进行常规左半肝+尾状叶切除或者左三肝+尾状叶切除，但患者有脂肪肝，需考虑功能性肝细胞不足的可能，若大范围肝切除，有发生急性肝功能衰竭的可能，故需尽可能保留较多的正常肝组织。患者肿瘤位于尾状叶，常规手术暴露困难，且温氏孔处有巨大血肿，在体解剖第一、二肝门出血量较大。基于以上两点重庆医科大学附属第三医院考虑对患者实施离体肝切除联合自体肝移植方案。

1.3术中情况及手术方式 术中发现肿瘤位于Ⅰ段，致第一肝门受压、变形，向后侵犯左、中、右三支肝静脉汇合处，于温氏孔处发现大小约10 cm×8 cm血肿。故行离体肝切除联合自体肝移植。主要步骤包括：(1)全肝切除(游离全肝、离断肝上和肝下下腔静脉、胆总管、肝动脉及门静脉)；(2)肝脏灌洗和保存，于4 ℃枸橼酸盐嘌呤肾保存液中自门静脉灌洗肝脏、保存；(3)体循环及门静脉回流的重建，见图3；(4)体外肝脏肿瘤切除(按肝脏段解剖切除肿瘤，分别通过门静脉、胆管、肝动脉进行灌注，明确有无血漏、胆漏)；(5)剩余肝脏自体移植，拆除人工血管，按下腔静脉、肝动脉、门静脉、胆道的顺序恢复解剖关系。

图3 下腔静脉重建及门静脉暂时分流

2 结 果

术后常规予以抑酸、保肝、抗凝、抗感染、补充清蛋白、维持水电解质平衡、营养支持等对症治疗，患者病情逐渐好转，肝功能至术后2周恢复正常。术后1周影像学复查见吻合口通畅，见图4。未出现明显门静脉高压、肝脓肿、吻合口栓塞等并发症，顺利出院。术后病理学检查结果显示：中-低分化结节型肝细胞癌，未见微血管侵犯。随访截至2020年12月(术后10个月)，患者术后复查未见明显门静脉高压及肿瘤复发征象，见图5。术前甲胎蛋白水平明显升高，术后2个月逐渐恢复正常。

图4 术后1周复查腹部CT

图5 术后10个月复查腹部CT

3 讨 论

原发性肝细胞癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，我国肝炎患者较多，以乙型病毒性肝炎多见，其导致的原发性肝细胞癌发病隐匿，大多数患者就诊时已属中晚期，预后不佳。当前原发性肝癌治疗方式较多，具体包括手术、消融、介入栓塞、放化疗、分子靶向药物、免疫治疗、传统中医药治疗等[1-2]。每种方式均有其特殊之处，各有优缺点。现阶段，公认的原发性肝细胞癌治疗方法是以手术为主的综合治疗[1]。本例患者肿瘤侵犯第一、二肝门，且有破裂出血，在体切除势必暴露困难及可能导致术中失血过多，故离体肝切除势在必行，符合手术指征。术后2周肝功能恢复正常。本例患者术中阻断下腔静脉及门静脉暂时性分流，术后第2天无明显出血征象后积极抗凝，并未出现肺栓塞、心房栓子形成等血管事件发生。

离体肝切除联合自体肝移植为特殊部位原发性肝癌患者提供了根治性手术切除的机会，与异体肝移植相比，具有不必长时间等待供体、无需使用免疫抑制剂、治疗费用较低等优势[3-5]。但是自体肝移植仍然面临许多问题尚待解决，比如肝脏管道的重建、近远期并发症的处理、适应证的制订及技术的推广[6-8]。

我国每年死于肝脏恶性肿瘤的人数有20万～40万，还没有包括难以切除的肝脏良性病变。若离体肝切除联合自体肝移植的手术切除成功率能提高5%，那每年将有数以万计的患者受益[9]。本例患者术后暂时未见肿瘤复发、转移，短期疗效可，离体肝切除联合自体肝移植可为风险巨大的中央型肝癌患者提供手术切除的机会，但临床推广及远期效果还需要进一步探索与循证医学的数据支持。