比较两种麻醉方案对高血压脑出血硬通道微创穿刺引流术的影响

刘 刚

重庆市綦江区中医院麻醉科，重庆 401420

高血压脑出血是高血压较为常见的严重并发症。目前临床上高血压脑出血治疗方法应用较多的是手术治疗[1]，特别是微创手术，疗效明显，有利于患者康复。微创手术可在局部麻醉或全身麻醉下完成，有研究表明，对高血压脑出血患者使用局部麻醉方式，能够明显提升其治疗效果，降低并发症的发生率[2-3]。但绝大多数高血压性脑出血患者在发病时均会出现意识障碍或躁动的情况，这会直接影响手术效果[4]，因此为此类患者选择一种安全、有效的麻醉方法十分重要。鉴于此，笔者主要比较高血压脑出血硬通道微创穿刺引流术患者采用丙泊酚复合罗哌卡因局部浸润麻醉和右美托咪定复合罗哌卡因局部浸润麻醉的安全性及麻醉效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年7月于本院治疗的74例高血压脑出血患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组37例。纳入标准：(1)符合高血压脑出血诊断标准[5]，有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状，经头颅CT检查确诊为脑出血者；(2)年龄46～77岁；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)评分为9～12分。排除标准：(1)不符合手术指征者或手术过程中病情变化，更改手术方式或麻醉方式者；(2)有循环虚脱等休克表现者；(3)严重肝、肾功能不全或心肺功能不全或凝血功能障碍者；(4)失语、精神疾病者；(5)术前存在恶心、呕吐、低氧血症、呼吸抑制者；(6)困难气道及体质量指数(BMI)≥25 kg/m2者。本研究经本院医学伦理委员会批准，本研究内容、目的均已告知患者家属并签署麻醉知情同意书。两组患者一般资料[年龄、性别、血肿位置、术前GCS评分及美国麻醉医师协会(ASA)分级]比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入院后均进行吸氧、降颅内压、补液、维持电解质平衡、预防脱水、感染等治疗；选择同一组高年资外科医生实施手术。

对照组患者在丙泊酚复合罗哌卡因局部浸润麻醉下行硬通道微创穿刺引流术。患者入室后连接多功能监护仪行心电监护，对患者生命体征(血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸)进行严密监测，面罩吸氧3 L/min，建立静脉通道，术者依据术前头颅CT扫描血肿中心位置，标记确定穿刺点、穿刺方向，麻醉医生分次给予丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，规格：50 mL∶500 mg，国药准字H20133360)30 mg静脉缓慢推注，直至患者意识消失；之后持续静脉泵注100～150 mg/h，若术中患者出现躁动，必要时单次追加20～30 mg丙泊酚静脉注射；若术中出现心率降至60次/分以下，立即静脉注射阿托品使心率大于60次/分；常规消毒铺巾，予0.5%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，规格：10 mL∶75 mg，国药准字H20113463)8 mL从穿刺点头皮至颅骨膜全层实施局部浸润麻醉，尖刀切开头皮5 mm，使用硬通道穿刺针(一次性无菌颅内血肿穿刺引流装置)，外接电钻垂直于颅骨，保障进针方向垂直进入，缓慢经头皮、颅骨及硬脑膜穿出，缓慢进入血肿，待落空出现将钻芯拔出，抽吸血肿，待抽吸工作完成至半时向其中插入塑料捣碎器，并对血块实施震荡手法快速捣碎血肿，抽吸见暗红色血性液体，低负压等量生理盐水置换抽吸约20 mL，观察无鲜红血性液体流出后外接引流袋，保持有效的引流，创面包扎，术毕。

观察组患者在右美托咪定复合罗哌卡因局部浸润麻醉下行硬通道微创穿刺引流术。患者入室后操作同对照组。麻醉医生给予右美托咪定(扬子江药业集团有限公司，规格：2 mL∶0.2 mg，国药准字H20183219)1 μg/(kg·h)，持续泵注15 min，维持0.5 μg/(kg·h)，直至手术结束，若术中患者躁动，必要时单次追加5 μg右美托咪定静脉注射；若术中出现心率降至60次/分以下，立即静脉注射阿托品使心率大于60次/分；常规消毒铺巾，予0.5%罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，规格：10 mL∶75 mg，国药准字H20113463)8 mL从穿刺点头皮至颅骨膜全层实施局部浸润麻醉，手术操作步骤同对照组。

1.2.2观察指标 观察并记录两组患者术中各时间点(进入手术室时、钻孔时及术毕时)的脉搏血氧饱和度、平均动脉血压，以及术中恶心呕吐、呛咳、躁动情况。

2 结 果

2.1两组患者术中不良反应发生率比较 观察组患者术中躁动发生率为8.1%，低于对照组的32.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术中恶心呕吐、呛咳发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中不良反应发生率比较[n(%)]

2.2两组患者术中各时间点脉搏血氧饱和度比较 进入手术室时两组患者的脉搏血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)；钻孔时观察组患者的脉搏血氧饱和度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术毕时观察组患者的脉搏血氧饱和度与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中各时间点脉搏血氧饱和度比较

2.3两组患者术中各时间点平均动脉压比较 进入手术室时两组患者的平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。钻孔时观察组患者的平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术毕时观察组患者的平均动脉压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。同组患者术中不同时间点比较，钻孔时和术毕时平均动脉压均明显低于进入手术室时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术中各时间点平均动脉压比较

3 讨 论

有临床研究表明，高血压脑出血患者采用硬通道微创穿刺引流术的疗效显著[6]。但在实际手术操作过程中，要求患者保持相对安静无体动状态，这对麻醉提出较高要求。因此，麻醉医生必须制订出一套安全、有效、可行的麻醉方案，减少术中体动和应激反应。本研究两组患者采用0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉不仅能够满足术中局部镇痛作用，还能维持较长时间术后局部镇痛[7]。右美托咪定作为新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、稳定血流动力且不抑制呼吸、消除半衰期快、易控制等优点[8]，广泛应用于临床麻醉中。相关调查研究显示,右美托咪定在0.5～2 μg/kg剂量下不仅有镇静效果，而且还能极大程度地改善患者术后恢复情况，降低不良反应发生率[9]。除此之外，研究还显示右美托咪定半衰期在6 min左右，而清除半衰期约为2 h，因此认为其在药代动力学方面有可预测性。临床应用右美托咪定可提升围术期麻醉患者的舒适度，并有效缓解麻醉患者围术期的应激反应和术后反应，有利于机体血流动力学稳定[10]。故采用右美托咪定复合罗哌卡因局部浸润麻醉方案，不仅能达到使麻醉舒适化的目的，安全性较高，还能使患者在术后一定时间内处于安静无痛状态。

丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身麻醉药，临床使用较为广泛；丙泊酚是通过配基门控GABA受体对神经递质GABA的抑制功能产生正向调制作用，从而产生镇静或麻醉效果，因其起效较快，患者苏醒周期短，但容易引起躁动、呼吸抑制等不良反应[11]。本研究中采用丙泊酚复合罗哌卡因局部浸润麻醉虽能完成手术，但在手术操作过程中躁动发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；且在术中关键操作钻孔时脉搏血氧饱和度及平均动脉压均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究的结果与王洪明[12]研究结果一致。采用右美托咪定复合罗哌卡因局部浸润麻醉，对高血压脑出血患者进行硬通道微创穿刺引流术的效果更好，能使其术中保持稳定较高的脉搏血氧饱和度，且术中的不良反应发生率低，安全性较高。与彭秀梅等[13]研究结果接近，显示右美托咪定应用在高血压脑出血患者中能够稳定患者术中的血流动力学指标，减少各种不良事件的发生。但在诱导期时需要加强观察心率变化，出现心动过缓时，及时使用阿托品处理。

综上所述，对高血压脑出血患者行硬通道微创穿刺引流术时，采用右美托咪定复合罗哌卡因局部浸润麻醉安全性高、不良反应发生率低，麻醉效果好，值得临床推广使用。