盐酸右美托咪定复合全麻对老年胃癌患者围手术期炎症反应、免疫功能及并发症的影响研究

齐 超，张哲哲，张晓玲，张孟田，刘红曼，陈 鑫

(廊坊市人民医院,河北 廊坊 065000)

随着人们饮食结构与生活方式的改变，中老年人胃癌发病率呈现上升趋势，早、中期主要采用手术切除或配合化疗治疗，至晚期时以保守治疗为主，病死率较高[1-2]。目前手术切除的术式以胃癌根治术应用较为广泛，因创伤较大，术中患者会产生强烈的应激反应，引起机体炎症反应，可导致器官损伤，术后并发症发生率相对较高，影响患者术后恢复[3-4]。另外胃癌患者本身免疫功能较差,手术会进一步损害免疫功能,麻醉剂也对免疫有一定影响[5]。因此如何减轻患者手术过程中的应激反应、改善免疫功能一直是麻醉领域探讨的问题。盐酸右美托咪定作为一种新型全麻佐剂，具有较好的镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感作用，可有效抑制机体的唾液分泌、应激反应以及交感神经活动，稳定血流动力学，减轻疼痛，且具有器官保护和抗炎作用，术后容易唤醒[6-7]。基于此，本研究观察了盐酸右美托咪定复合全麻对老年胃癌患者围手术期血流动力学、炎症反应、免疫功能及并发症的影响，旨在探讨对老年胃癌手术患者影响更小的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1纳入标准 符合胃癌诊断且有明确手术指征者：年龄≥65岁；功能状态评分(KPS 评分)≥60 分；生命体征正常，血液学及肝肾功能符合临床GCP试验要求；ASAⅠ～Ⅱ级；预期生存期 3 个月以上；受试者自愿签署知情同意书。

1.2排除标准 全身明显感染及呼吸系统疾病者；严重心律失常或心动过缓者；有明显出血倾向或者凝血功能较差(PT≥1倍正常上限值等)者；合并严重肝、肾疾病者；近2周内曾行全身性治疗(姑息化疗、靶向治疗等)及应用受体激动剂或β受体阻滞剂者；伴内分泌或免疫系统疾病者；伴造血系统疾病、精神神经疾病者；术前1个月有免疫治疗者；长期酗酒、吸烟者。

1.3一般资料 选择2019年1月—2020年1月在廊坊市人民医院拟择期行全麻下胃癌根治术且符合上述纳入、排除标准的老年胃癌患者200例，采取随机数字表法分成2组。对照组100例，男60例，女40例；年龄(70.2±2.5)岁；体重(68.09±3.15)kg；ASAⅠ级69例，Ⅱ级31例。实验组100例，男58例，女42例；年龄(70.4±2.4)岁；体重(68.51±3.33)kg；ASAⅠ级68例，Ⅱ级32例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经廊坊市人民医院医学伦理委员会审查批准(2019-YXLM-004)。

1.4麻醉方法 术前禁水、禁食12 h，入手术室开放静脉通道，监测生命体征。实验组麻醉诱导前10 min内静脉泵入1 μg/kg 的右美托咪定 ，随后以0.2 μg/(kg·h)速度维持至术毕；对照组不使用右美托咪定，采取等量生理盐水泵入替代。2组均采用静脉注射0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑、0.3 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液、0.15～0.2 mg/kg顺阿曲库铵、1.5～2 mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，诱导后行气管插管机械通气：潮气量(VT) 8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，RR 12～14次/min，氧气流量为2 L/min。2组均持续注入3～6 mg/(kg·h)丙泊酚、 0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、1～2 μg/(kg·min)顺阿曲库铵维持麻醉。手术过程中调节药物输注速度，维持血氧饱和度[Sp(O2)]在 98%左右 ，PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Fi(O2) 0.8～1.0。在皮肤缝合前10 min停用丙泊酚、顺阿曲库铵、瑞芬太尼。待患者恢复自主呼吸，有意识睁眼，神志清醒，Sp(O2)>95%时拔除气管插管，采用镇痛泵(2 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液+100 mL生理盐水)自行镇痛2 d。

1.5观察指标 由对所用药物、剂量及患者的分组情况不知情者记录2组老年患者麻醉诱导前10 min、麻醉诱导后5 min、手术开始后2 h、术毕和术后24 h的血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]，抽取静脉血检测麻醉诱导前10 min、手术开始后2 h、术后12 h、术后24 h炎性指标[白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)]、免疫功能指标(IgG、IgM、IgA)水平，统计2组围手术期并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者不同时间点血流动力学指标比较 2组麻醉诱导前10 min、术后24 h时的MAP、HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；麻醉诱导后5 min、手术开始后2 h、术毕时,实验组MAP、HR均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组老年胃癌患者围手术期不同时间点血流动力学指标比较

2.22组患者不同时间点炎症指标比较 2组麻醉诱导前10 min时的IL-6、TNF-α、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；手术开始后2 h、术后12 h、术后24 h时,实验组IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明显低于对照组(P均<0.05)。 见表2。

表2 2组老年胃癌患者围手术期不同时间点炎症指标比较

组别例数术后12hIL-6TNF-α IL-1β 术后24hIL-6TNF-α IL-1β 实验组10089.16±7.4231.01±3.5320.31±1.8684.34±3.4333.34±3.7624.76±3.06对照组10092.88±8.0336.64±4.1536.15±4.3488.56±3.1540.04±5.0838.52±4.28t5.0526.01215.3734.42416.82423.438P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.32组患者不同时间点免疫指标比较 2组麻醉诱导前10 min时的IgG、IgM、IgA水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；手术开始后2 h、术后12 h、术后24 h时,实验组IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年胃癌患者围手术期不同时间点免疫指标比较

组别例数术后12hIgGIgMIgA 术后24hIgGIgMIgA 实验组1008.53±1.241.42±0.222.11±0.378.76±1.331.41±0.162.11±0.35对照组1007.66±0.341.07±0.151.68±0.267.45±1.031.03±0.091.76±0.26t7.8213.8213.3738.3754.8245.037P<0.0010.0090.010<0.001<0.001<0.001

2.42组患者并发症发生情况比较 实验组患者术后感染率发生率为5%，围手术期并发症总发生率为8%，对照组分别为13%和23%，实验组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组老年胃癌患者围手术期并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

随着医疗检测手段与手术技术的不断进步，胃癌的诊断率、手术率均有上升。与年轻患者相比，老年患者的各器官功能逐渐退化，并多伴有高血压、糖尿病等基础疾病，因此术后发生并发症的风险较高[8]；且手术创伤较大，可刺激机体释放大量炎症因子入血，引起炎性损伤[9]；另外由于患者对疾病的认知水平有限、术前紧张、术后疼痛、手术应激等的综合作用，可导致患者出现免疫抑制，从而诱发过度炎症反应，而这种表现在老年人群中更为突出，这也是老年人群的术后感染率较高的一个重大原因[10-11]。目前研究认为，麻醉及手术方式对胃癌患者应激反应、免疫功能、认知功能均有影响，如王志波等[12]研究报道，全麻联合硬膜外阻滞可维持胃癌根治术患者MAP、HR稳定，可抑制应激反应指标皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素升高；朱容艳等[13]研究发现，采用依托咪酯麻醉,能有效减轻老年胃癌手术患者应激反应及炎症反应,调节T细胞亚群，增强机体免疫功能，还能减轻患者认知损伤；李作周等[14]报道，采用腹腔镜胃癌根治术治疗老年进展期胃癌,患者机体应激反应及免疫功能抑制更轻。本研究主要从麻醉用药方面进行了相关探讨。

盐酸右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定的右旋异构体，其消除半衰期在2 h左右，无呼吸抑制作用。该药物起效迅速，在肝脏中发生生物转化，可以调节机体中的脑干蓝斑，从而有效进行镇静和催眠诱导，而且有抑制围手术期全身炎症反应作用[15]。另外盐酸右美托咪定可通过作用于中间神经元突触后膜和脊髓后脚突触前的α2受体，最终导致疼痛信号传导受到抑制。刘芳芳等[16]研究证实，右美托咪定超前麻醉用于胃癌根治术不仅可明显减轻术后疼痛及术中应激反应,而且有调节细胞免疫功能作用。本研究中，实验组麻醉诱导后5 min、手术开始后2 h、术毕时MAP、HR均低于对照组，说明盐酸右美托咪定可有效抑制交感神经活性，从而维持手术中血流动力学的稳定；手术开始后2 h、术后12 h、术后24 h时血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明显低于对照组，IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，术后感染率发生率及围手术期总并发症发生率实验组均明显低于对照组，提示盐酸右美托咪定复合全麻造成的炎症反应更加轻微，且有改善免疫功能作用，可有效减少并发症的发生。

综上所述，盐酸右美托咪定复合全麻下行老年胃癌根治术，可以更好地保持手术过程中的血流动力学稳定，抑制术中及术后炎症因子释放，且可改善患者的免疫功能，减少术后并发症的发生，尤其可以明显降低术后感染发生率，为该类患者的手术麻醉提供了一种新的选择，临床中可以根据患者情况应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。