纳布啡用于预防子宫下段剖宫产术中卡前列素氨丁三醇不良反应的效果

张隆盛,林旭林,张欢楷,杨 铎,杨文科,黄志良,吴少坪

(1. 揭阳市人民医院，广东 揭阳 522000；2. 汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头 515041)

随着近年来 “全面二孩”政策实施，高龄产妇增加，孕产妇围术期麻醉管理面临更多挑战[1]。产后出血是围生期出血的常见类型，多发生于高龄或高危妊娠，是病理妊娠的常见并发症，也是临床上产妇死亡最常见的原因，其中宫缩乏力是产后出血最常见原因。相对于顺产，宫缩乏力更常见于子宫下段剖宫产术，特别在双胎妊娠、前置胎盘或其他病理妊娠时候较多发。近年来治疗宫缩乏力引起的产后出血主要方法有应用收缩子宫药物、宫腔纱条填塞法、水囊压迫法等，其中药物治疗法最为常见，常用药物有缩宫素、卡前列素氨丁三醇。卡前列素氨丁三醇促进子宫收缩作用明显强于缩宫素[2]，但其选择性较低，对全身各内脏器官平滑肌的特异性作用较差，使得患者容易出现血压升高、恶心呕吐、胸痛、胸闷等众多不良反应[3]。无禁忌证的产妇行子宫下段剖宫产术一般多采取椎管内麻醉，而卡前列素氨丁三醇各种不良反应影响到麻醉安全和手术操作，不利于产妇恢复，给舒适医疗开展推广带来严峻挑战。多项研究发现，在胎儿娩出后使用镇静镇痛药物或HT受体抑制剂止吐药如右美托咪定、布托啡诺、地佐辛、昂丹司琼、托烷司琼等均能一定程度缓解子宫下段剖宫产术中卡前列素氨丁三醇所致不良反应[1，3]。近年来纳布啡在中国上市后被广泛应用于麻醉领域，它属于强效阿片受体激动拮抗剂，但其呼吸抑制作用较弱，且不影响产妇哺乳，在产科应用有明显优势。目前国内外关于纳布啡用于剖宫产术中预防卡前列素氨丁三醇不良反应鲜有公开报道。本研究拟探讨子宫下段剖宫产术中纳布啡预防卡前列素氨丁三醇不良反应的效果，明确纳布啡的有效性，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1入组标准 美国麻醉医师协会ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～38岁，体质指数(BMI)20～25 kg/m2，足月产妇且术前合并有宫缩乏力高危因素。

1.2排除标准 伴严重心血管系统或呼吸系统疾病，如先天性心脏病、肺源性心脏病等；伴严重中枢或外周神经系统疾病如脑出血、神经系统肿瘤等；严重肝肾疾病如重症肝炎、尿毒症等；各种原因导致凝血机制异常或长时间使用抗凝抗栓药物；有罗哌卡因或纳布啡等研究相关药物过敏史；存在卡前列素氨丁三醇禁忌证；有椎管内麻醉禁忌证或穿刺部位皮肤有感染、脊柱畸形等；椎管内麻醉后测得感觉阻滞平面过高或过低；在注射卡前列素氨丁三醇前已出现胸闷、胸痛、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状。

1.3一般资料 本研究所有入组产妇均知情并签署知情同意书，研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。选择2017年9月—2020年8月在揭阳市人民医院择期行子宫下段剖宫产术产妇80例，将入组的80例产妇采用随机数字表法分为纳布啡组和对照组，每组40例。

1.4处理方法 2组产妇均进行常规术前准备，不使用麻醉前用药，进入手术间后常规监测生命体征，开放左上肢静脉通路，缓慢静脉输注转化糖电解质溶液500 mL，鼻导管吸氧3 L/min。2组产妇均采用腰硬联合麻醉，由同一位经验丰富的麻醉医师完成，选择L3～4间隙正中入路穿刺，产妇摆放右侧卧位，常规消毒铺巾后进行利多卡因局部浸润麻醉，使用硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，进针过程中出现落空感为针尖到达硬膜外腔，使用负压法再次确认，随后使用腰麻针刺破硬膜及蛛网膜，确认脑脊液回流及回抽顺畅时为针尖到达蛛网膜下腔，缓慢推注使用脑脊液稀释的0.5%罗哌卡因2.0 mL，注药速度为0.1 mL/s，腰麻注药完毕后向头端置入钢丝硬膜外导管，硬膜外腔内导管留置3～4 cm， 阻滞完成后20 min使用针刺法进行感觉阻滞平面测定，根据测得感觉阻滞平面必要时硬膜外腔追加0.75%罗哌卡因4～6 mL，手术过程麻醉平面维持在T4水平。手术过程中2组产妇在胎儿娩出后，向子宫体常规注射卡前列素氨丁三醇250 μg促进子宫收缩。与使用卡前列素氨丁三醇同一时间点，纳布啡组产妇缓慢静脉滴注纳布啡10 mg，对照组产妇静脉滴注等量生理盐水。2组产妇在注射卡前列素氨丁三醇后如若出现烦躁不安、胸闷气促，给予面罩吸氧、心理抚慰，如未明显好转，静脉注射右美托咪定5 μg；如若出现恶心、呕吐，采取头侧位、心理抚慰，如未明显好转，静脉注射昂丹司琼4 mg。

1.5观察指标 记录2组产妇进入手术间静卧休息10 min后、子宫体注射卡前列素氨丁三醇后10 min、手术结束时MAP、HR和Ramsay 镇静评分；记录2组产妇在子宫体注射卡前列素氨丁三醇后出现不良反应情况，如恶心、呕吐、胸闷胸痛、高血压等；记录2组产妇产后泌乳始动时间；记录2组产妇需要静脉注射右美托咪定、昂丹司琼补救例数；记录2组产妇产后48 h缩宫素使用总剂量、腰硬联合麻醉相关并发症发生情况；在产后1，3，5 d由同一超声科医师在固定时间点测定子宫底高度。

2 结 果

2.12组产妇一般资料比较 2组产妇ASA分级、年龄、BMI、术中补液量、出血量、尿量、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。2.22组产妇不同时点MAP、HR和Ramsay镇静评分比较 纳布啡组子宫体注射卡前列素氨丁三醇后10 min时MAP、HR均明显低于对照组(P均<0.05)，Ramsay评分明显高于对照组(P<0.05)，其余时点2组MAP、HR和Ramsay评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 2组产妇一般资料比较

表2 2组产妇不同时点MAP、HR和Ramsay镇静评分比较

2.32组产妇在子宫体注射卡前列素氨丁三醇后出现不良反应情况比较 纳布啡组卡前列素氨丁三醇诱发恶心、呕吐、胸闷胸痛、高血压、心动过速、寒战发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组产妇在子宫体注射卡前列素氨丁三醇后出现不良反应情况比较 例(%)

2.42组产妇产后泌乳始动时间比较 纳布啡组和对照组产妇产后泌乳始动时间分别为(45.2±5.9)h和(46.5±4.4)h,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.52组产妇需要静脉注射右美托咪定或昂丹司琼补救例数比较 纳布啡组需要静脉注射右美托咪定或昂丹司琼补救例数均为1例(2.5%)，明显少于对照组的10例(25.0%)和14例(35.0%)，差异有统计学意义(2=8.538,13.867,P均<0.05)。

2.62组产妇产后48 h缩宫素使用总剂量和腰硬联合麻醉相关并发症发生情况比较 2组产妇产后48 h缩宫素使用总量均为(40.0±0.0)IU，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组产妇产后48 h内均未见腰硬联合麻醉相关并发症发生。

2.72组产妇产后不同时点子宫底高度比较 2组产妇产后不同时点子宫底高度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组产妇产后不同时点子宫底高度比较

3 讨 论

卡前列素氨丁三醇是近年来产科广泛用于改善宫缩乏力情况的有效药物，可促进子宫收缩，以关闭开放的子宫创面血窦，达到止血目的，其效果显著强于麦角新碱和缩宫素[1-3]，有效性为85%～96%。使用卡前列素氨丁三醇进行子宫体肌层注射，能迅速起效，促进宫缩作用可持续2～3 h，但其选择性较低，不良反应较多。在本研究中，子宫体注射卡前列素氨丁三醇后恶心发生率为37.5%，呕吐发生率为20.0%；廖锦华等[4]报道，子宫体注射卡前列素氨丁三醇后恶心发生率为66.7%，呕吐发生率为36.7%，两项研究结果差异可能与样本量及实验方法差异有关。

子宫下段剖宫产术常规采取椎管内麻醉特别是以腰硬联合麻醉为主要麻醉方式，子宫体注射卡前列素氨丁三醇后机体出现的各种不良反应影响到麻醉安全和手术操作，因此，卡前列素氨丁三醇在产科广泛使用的同时，其不良反应也应引起足够重视[5-7]。

纳布啡属于麻醉性镇痛药物中的阿片受体激动拮抗药，主要作用为激动κ受体，同时拮抗μ受体[8-11]。μ受体主要参与脊髓以上水平的镇痛，但恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应主要与μ受体激动有关；κ受体主要参与脊髓水平镇痛，也与镇静有关，激动后可致患者嗜睡。纳布啡在产生镇静镇痛作用的同时，没有明显呼吸抑制作用，其镇痛作用、起效时间与吗啡基本相似，肌肉注射10 mg纳布啡产生的镇痛作用相当于等剂量吗啡产生的镇痛作用，且无血流动力学不良反应，同时极少发生皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应[12-15]。国内学者发现使用0.2 mg/L纳布啡进行硬膜外分娩镇痛，新生儿脐动脉血血气指标、乳酸值均正常，提示纳布啡能安全用于产妇[16]。本研究结果表明，子宫下段剖宫产术中应用纳布啡进行预处理能有效降低卡前列素氨丁三醇注射后出现的胸闷胸痛、恶心呕吐等不良反应发生率，且稳定血流动力学。2组产妇产后缩宫素用量和不同时点子宫底高度比较差异均无统计学意义，提示术中应用纳布啡不影响产后子宫复旧情况。

综上所述，纳布啡能有效减少子宫下段剖宫产术中应用卡前列素氨丁三醇所致不良反应，且能提供良好镇静，稳定血流动力学，同时不影响泌乳及子宫复旧，可安全有效用于临床。但本研究设计存在以下不足：纳入研究样本量较少；纳布啡剂量单一；未对新生儿评分及乳汁中纳布啡浓度进行监测。本课题组计划纳入更多样本，对新生儿行为学及产妇乳汁血药浓度监测指标进行研究，以更加科学全面探讨纳布啡预处理防治卡前列素氨丁三醇不良反应的效果及安全性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。