中药热奄包外敷联合当归四逆汤加味内服治疗寒凝血瘀型原发性痛经疗效观察

路 帅

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

原发性痛经是女性常见病症，指在经行前后及经期出现严重的下腹胀痛、痉挛性疼痛等，虽不影响患者健康，但会严重影响患者生活质量。目前，现代医学多采用止痛对症治疗该病，尽管可有效减轻疼痛，但不能从根本上治疗，致使原发性痛经呈周期性发作。中医以整体观念、辨证论治理论在治疗原发性痛经方面具有独特治疗优势，对止痛、改善中医体质、减少痛经周期性发作等有积极作用。中医认为，寒凝血瘀是原发性痛经主要病机之一，寒凝血瘀常使胞脉凝涩，胞脉不通，不通则痛，故医家多以温经散寒、祛瘀止痛为治疗原则[1]。当归四逆汤是中医治疗寒凝血瘀之要方，具有温经散寒、养血通脉的功效；中药热奄包治疗是一种重要热熨疗法，利用热气将包中的中药药性挥发作用于患处，从而起到治疗作用。本研究通过观察中药热奄包外敷配合当归四逆汤加味内服治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床疗效，并与西药对症治疗对比分析，旨在为中医治疗本病提供更多依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①西医诊断符合《妇产科学》[2]中原发性痛经的诊断标准，多在初潮1～2年发病，行经前后或经期出现痉挛性疼痛，疼痛位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部、大腿内侧，妇科检查无阳性体征，生殖器官无器质性病变；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中寒凝血瘀型的中医辨证标准，主症为经前、经期时少腹冷痛，拒按，得热痛减，腰骶酸痛；次症为经期或可延后、量少、经色黯黑且伴有瘀血块，肢冷畏寒，面色清白，恶心呕吐，肛门坠胀，舌黯有瘀点，苔白，脉沉细或弦紧。

1.2纳入标准 ①符合原发性痛经中西医的诊断标准；②19～33岁的青春期少女及已婚未育的育龄期女性；③病程1～14年；④均签署知情同意书。

1.3排除标准 ①严重心肝肾功能障碍者；②盆腔炎、子宫内膜异位症等病因所致的继发性痛经者；③妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女；④合并盆腔感染、子宫肌瘤、生殖系统肿瘤者；⑤接受止痛药等其他影响本研究试验结果的药物者；⑥对本研究所用药物过敏者；⑦月经周期不规律者。

1.4一般资料 本研究经石家庄市中医院伦理委员会批准(20200824030)。选择2017年9月—2019年8月在石家庄市中医院接受治疗且符合上述标准的150例原发性痛经患者，采用随机数字表法分为2组各75例。对照组年龄19～32(27.9±2.2)岁；病程1～12(5.8±0.7)年；月经周期21～35(29.1±2.3)d。观察组年龄20～33(26.2±2.6)岁；病程2～14(6.7±0.6)年；月经周期22～36(28.3±2.8)d。2组上述资料经统计学处理差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089，规格：0.3 g/粒)口服，0.3 g/次，1次/d，于痛经发生时给药，待疼痛得以缓解则停止用药。治疗3个月经周期。

1.5.2观察组 给予当归四逆汤加味治疗，组方：当归12 g，桂枝15 g，芍药20 g，细辛3 g，通草8 g，大枣8枚，炙甘草8 g，桃仁10 g，益母草30 g，延胡索10 g。加水800 mL，煎至150 mL，2次/d，分别于月经前7 d、后7 d服用，经期停药，连续服用3个月经周期。同时予中药热奄包外敷，组方：干姜60 g、吴茱萸60 g、小茴香60 g、粗盐250 g，将药物制成粉剂，等比例分成粉剂混合装入药包中，在热敷前用微波炉高火加热3 min，在热奄包外包铺消毒巾，在腹痛穴的位置外敷，治疗时间为40 min，1次/d，于月经前7 d外敷，直至月经来潮时停止，连续外敷3个月经周期。

1.6观察指标

1.6.1VAS评分 采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间各评分表示不同程度疼痛，得分越高，表明疼痛程度越严重。

1.6.2CMSS总评分 参考《中文版COX痛经症状评分量表(CMSS)》[4]评估痛经严重程度，该量表包含痛经症状严重程度及持续时间，其中痛经症状严重程度项目包括小腹疼痛、恶心、呕吐、食欲不振、头痛、腰骶部痛、腿痛、眩晕、乏力、腹泻、胃痛、面色改变、面红、全身疼痛、抑郁、易激惹、神经质、失眠，按无不适、轻度不适、中度不适、重度不适、非常严重，分别计分0，1，2，3，4分，计分0～72分；持续时间项目：0分为无，1分为持续<3 h，2分为持续3～7 h，3分为持续7～24 h，4分为持续>24 h。该量表总得分0～76分，得分越高，提示痛经程度越严重。

1.6.3中医症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[5]评估痛经中医症状，主症：经期少腹疼痛、腰骶酸痛，按严重程度分为0，2，4，6分；次症：经质-色、经量，按严重程度分为0，1，2，3分；肢冷畏寒、面色清白、恶心呕吐、肛门坠胀按有无分别计分为3分、0分。总分0～30分，得分越高，提示症状越严重。

1.6.4临床疗效 根据临床症状、CMSS评分、中医症状积分评估临床疗效。治愈：痛经症状及伴随症状完全消失，CMSS总分降至0分，中医症状积分减少≥90%；显效：痛经症状及伴随症明显改善，CMSS总分较治疗前降低>50%，无需服用止痛类药物，中医症状积分减少≥60%～90%；有效：痛经症状及伴随症有所减轻，CMSS总分较治疗前降低<50%，加用止痛类药物后疼痛不反复，中医症状积分减少≥40%～60%；无效：未达到上述标准，甚至疼痛加剧，中医症状积分减少<40%。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6.5复发情况 随访6个月，记录2组痛经复发情况，以CMSS总评分>19分视为复发。

1.7统计学方法 所有数据均纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料用例(%)表示，比较用2检验；计量资料用表示，组间比较用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后各量表评分比较 2组患者治疗前VAS评分、CMSS总评分、中医症状积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗3个月经周期后，2组VAS评分、CMSS总评分、中医症状积分均低于治疗前(P均<0.05)，其中观察组治疗后各量表评分均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组寒凝血瘀型原发性痛经患者各量表评分比较分)

2.22组疗效比较 治疗3个月经周期后，观察组与对照组总有效率分别为93.33%，78.67%，观察组疗效与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组寒凝血瘀型原发性痛经患者治疗3个月经周期后治疗效果比较 例(%)

2.32组随访复发情况 随访6个月，观察组复发6例(8.57%)，对照组复发19例(32.20%)，2组比较差异有统计学意义(2=7.325，P<0.05)。

3 讨 论

原发性痛经又称功能性痛经，是一种随月经周期而发作的一种无明显器质性病变的小腹疼痛，其全球发生率可高达81.0%，好发于青春期及育龄未育女性，虽不会给患者健康造成影响，但疼痛症状会给患者造成身心痛苦，影响生活及工作质量[6]。现代医学认为，原发性痛经的发生与前列腺素含量增高关系密切，月经来潮前黄体酮水平下降，可促进子宫内膜合成前列腺素，致使子宫平滑肌发生过强收缩或痉挛，而出现痛经[7-8]。因此临床多采用非甾体类抗炎药、短效避孕药等治疗，以控制子宫异常收缩，尽管有助于缓解疼痛，但长期服用易引起内分泌紊乱，并可产生药物依赖性及耐药性，且西医治疗复发率较高[9]。

中医治疗原发性痛经积累了丰富的临床经验，可根据患者中医体质，发挥中医整体治疗、辨证治疗的优势，以调节患者机体内环境，减少痛经复发的目的。中医认为，痛经的病位在子宫，变化在气血，瘀是病机关键，也是病理产物，因妇人素体血虚，而又在经期饮冷贪凉，或感受寒凉，使寒凝客于胞脉中，阻滞胞脉气血运行，血运不畅日久形成血瘀，瘀而作痛，若病因不除，寒邪、瘀血不祛，则会使下次月经来潮时，痛经症状再发，使该症缠绵难愈[10-13]。针对寒凝于子宫、冲任，瘀血阻滞胞络的病机，本研究采用当归四逆汤加味内服治疗，该组方中的当归为妇科调经养血之要药，可养血和血，和顺气血；桂枝温经散寒，温通血脉，两味共为君药。细辛温经散寒，可助君药温通血脉；芍药养血和营，可助君药补益营血，两味共为臣药。通草可通经脉，畅血行；大枣可健脾养血，同时还助力当归、芍药补血，又可防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血；桃仁可活血祛瘀；益母草可活血调经；延胡索可活血、行气、止痛，上述共为佐药。炙甘草为使药，可调和诸药。全方配伍以温阳和散寒之药并用，养血和通脉之药兼施，使全方温而不燥、补而不滞，共奏温经散寒、养血通脉、活化化瘀、止痛调经之效，从而使冲任、胞宫得以荣养，恢复气血运行，气行则血行，血行则瘀祛，瘀祛胞脉则通，不通则不痛。现代药理研究证实，当归、芍药等养血之药中的主要成分可扩张血管，改善血液循环，改善子宫肌缺血缺氧，降低经血及子宫内膜前列腺素PGF2α含量，抑制子宫平滑肌收缩，从而减轻痛经症状[14]；细辛、桂枝等通阳散寒之药，可降低血清一氧化氮、前列腺素、雌二醇等含量，对子宫有双向调节作用，有助于松弛痉挛的子宫肌，促进子宫内膜脱落修复，继而有助于恢复月经的量、色、质[15]；桃仁等活血化瘀之药，可改善局部微循环，增加局部血流量，解除微血管痉挛[16]；益母草中的总生物碱具有抗炎、抗凝、抗血栓、镇静的作用，有助于拮抗前列腺素而发挥止痛的功效[17]；延胡索可使痛觉神经钝化，提高疼痛阈值，发挥镇痛效果，并对钝痛的作用优于锐痛[18]。

中医外治原发性痛经历史悠久，中药热奄包外敷是药物外敷疗法的一种。本研究采用自制中药热奄包外敷治疗，方中的吴茱萸可活血行气止痛；干姜、小茴香可温里散寒，回阳通脉，理气止痛；粗盐辛温祛寒，引领诸药直达病所。本研究采用腹痛穴外敷，该腧穴位于阳陵泉处，是足少阳之脉所入为合的合上穴，将中药热奄包外敷于该腧穴，可利于其药性经穴位通经贯络，温通胞脉，活血通络，从而有助于缓解临床症状[19]。现代医学研究证实，将加热好的中药药包置于腹痛穴外敷，利用中药和经络腧穴的特殊作用，通过奄包的热蒸气使局部的毛细血管扩张，血液循环加快，同时通过皮肤表面神经末梢感受器，将神经冲动传到神经高级中枢，再传至相关细胞组织及组织器官，以舒缓紧张的子宫平滑肌，达到止痛的作用[20-21]；另外热奄包的热渗透作用可促进药物穿透和吸收，将药物中的有效成分快速透皮吸收，以改善局部血液循环，增强代谢吸收，减少血浆中的致痛物质堆积[22]。

CMSS量表将痛经症状严重程度和持续时间分别计分，同时还可分析某一症状得分，也可描述整体痛经症状严重程度变化及持续时间，该量表具有较好的信度和效度。本研究结果显示，观察组治疗后VAS评分、CMSS总评分、中医症状积分均低于对照组，总有效率高于对照组，随访6个月的复发率低于对照组。结果提示，相较于西医治疗，经中医内服外敷治疗原发性痛经的疗效更为确切，有助于缓解疼痛并减轻痛经程度，同时可降低痛经复发率。

综上所述，中药热奄包外敷联合当归四逆汤加味内服治疗寒凝血瘀型原发性痛经可提高治疗效果，缓解疼痛，并有助于降低复发率，是当前治疗寒凝血瘀型原发性痛经的有效方法。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。