新生儿神经母细胞瘤的影像学表现

杨双风，高军，李航，唐晓璐，杨利新，彭芸

国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，影像中心，北京 100045；*通信作者 彭芸 ppengyun@yahoo.com

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是新生儿期最常见的恶性实体肿瘤，占新生儿肿瘤的23%～30%[1]。NB可发生于儿童的各个时期，大约40%的NB出现在1岁内，75%出现在2岁以下，90%出现在5岁以下[2-3]。NB起源于原始神经嵴细胞，以肾上腺起源的肿瘤最常见，其次为腹膜后、胸部、颈部及盆腔[4]。肿瘤的早期诊断有助于通过新生儿期诊疗计划、早期肿瘤学和（或）手术改善预后[5]，影像学可为肿瘤的诊断提供重要的参考信息，常规产前超声、胎儿MRI及新生儿期超声检查的应用提高了胎儿及新生儿肿瘤的检出率，然而目前关于新生儿NB的影像学表现报道较少。本研究回顾性分析31例新生儿NB的临床与影像表现，旨在为新生儿实体肿瘤的术前诊断及鉴别提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月—2020年1月于首都医科大学附属北京儿童医院诊治、有相关影像学资料的胎儿期或新生儿期发现的NB患儿31例，其中29例经手术病理证实，2例结合临床、实验室检查及影像学检查发现肾上腺区占位及肝脏多发转移病灶而诊断。对本组患儿的临床信息、相关实验室及病理组织学检查结果、影像学表现、治疗方案及随访结果进行回顾性分析。随访日期截止到2021年6月1日。根据NB治疗前临床分期标准（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）[6]进行分期。本研究通过本院伦理委员会审查，批准号：[2021]-E-136-R，免除患者知情同意。

1.2 影像学检查 29例患儿于治疗前进行CT平扫检查，其中28例同时行CT增强检查，5例行MRI平扫检查，其中2例同时行MRI增强检查。

CT检查：采用GE Discovery HDCT 750宝石探测器。扫描位置分别为腹部23例、咽部2例、颈部2例、腹部及咽部1例、腹部及胸部1例。扫描参数：管电压100 kV；电流设定采用Z轴自动管电流调节技术，噪声指数分别设定为12和14；螺距为1.375，采集层厚5 mm，层间距5 mm，重建间隔0.625 mm。增强扫描对比剂采用碘克沙醇（320 mgI/ml）或碘普罗胺（320 mgI/ml），剂量0.8～1.5 ml/kg。经高压注射器快速静脉团注，流速0.6～2.0 ml/s。

MRI检查：采用Philips Ingenia 1.5T MRI扫描仪，其中2例行增强扫描。常规行轴位T2WI和T1WI，矢状位或冠状位T2WI及T1WI扫描，视情况加扫轴位、矢状位或冠状位T2压脂像，1例加扫轴位扩散加权成像（DWI），并同时获得表观扩散系数（ADC）图。轴位扫描层厚4.0 mm、间隔0.4 mm，冠状位层厚3.5 mm、间隔0.4 mm。增强以e-THRIVE序列为主，对比剂使用钆特酸葡胺注射液（0.1 mmol/kg，0.8～1.5 ml/s），经高压注射器静脉注入。

对上述检查不合作的患儿口服10%水合氯醛（0.5 ml/kg）镇静。由高年资副主任医师和主任医师各1名采用盲法分析影像学征象，以2人达成的一致意见为最终结果。

1.3 手术及病理 腹膜后及肾上腺肿瘤切除：患儿取仰卧位，取左侧上腹部横切口，逐层切开进入腹膜后，暴露腹膜后肿物。游离肿物周围组织，结扎伸入肿物的血管，将肿物完整切除。1例咽部肿瘤采取部分切除及术后辅助化疗，其余28例肿瘤均全部切除。切除标本行HE染色，并选取代表性的蜡块采用SP法进行免疫组化染色，操作严格按照说明书进行。

2 结果

2.1 临床信息 31例新生儿NB患儿的临床资料见表1。

表1 31例新生儿NB的临床资料

2.2 手术及病理 经病理确诊29例，肿瘤组织病理类型均为NB，分化差型。29例术中及病理所见：18例为实性，11例为囊实性，瘤组织内部坏死，9例伴出血；瘤体大部分质地柔软或中等，实性部分切面呈灰白色、灰红色鱼肉状，囊性部分含坏死组织及暗红色液体；19例包膜完整，与周围组织分界清，10例与周围组织有粘连。镜下见瘤细胞弥漫分布无规则，细胞呈类圆形或多角形，异型性明显，核大，异染色质斑块状散在分布，偶见核仁及核分裂。

2.3 实验室检查 25例行血清神经元特异性烯醇化酶检测，其中22例升高；20例行24 h尿香草苦杏仁酸及高香草酸检测，其中香草苦杏仁酸升高13例，高香草酸升高16例；20例行MYCN基因检测，均未见基因扩增。

2.4 影像学表现 20例肿瘤为实性，占64.5%，其中发生于骶尾部、颈部、咽部及后纵隔者均为实性；11例肿瘤为囊实性，占35.5%，其中6例以囊性为主。25例肿瘤呈类圆形或椭圆形；6例呈不规则形，其中1例包绕肾脏周围生长（图1）。瘤体大小不等，多数较大，长径2.20～8.40 cm[（4.65±1.71）cm]，短径1.30～6.40 cm[（3.59±1.52）cm]。19例肿瘤边缘清楚，12例边缘或部分边缘模糊不清，其中1例肿瘤破裂，周围血肿形成。肿瘤压迫引起肾积水3例，侵犯肾脏2例，包绕大血管9例，侵犯椎管3例，分别起源于腹膜后（图2）、后纵隔及骶尾部（图3），侵犯椎间孔1例。肿瘤跨越中线7例，包括位于咽部、颈部、腹膜后各2例，位于肾上腺1例。肿瘤位于双侧肾上腺4例，均表现为右侧病变体积大于左侧。

图1 男，18 d，左侧腹膜后NB。A～C.轴位CT平扫及增强扫描静脉期图像示左侧腹膜后团块状软组织包块影，密度尚均匀；增强扫描肿块显著不均匀强化，肾脏平面显示肿瘤围绕左肾周围生长，局部呈结节状（箭）；D、E.冠状位及矢状位CT增强扫描动脉期示肿块范围从左侧膈面内侧至左肾下极下方，包绕左肾周围生长；NB：神经母细胞瘤

图2 男，1个月16 d，右侧腹膜后NB。A、B.轴位CT平扫及增强扫描静脉期示右侧腹膜后巨大软组织密度肿物，其内可见点状、小结节状钙化影，增强扫描肿物呈显著不均匀强化，边界清，跨越脊柱前缘经腹主动脉后方向左突出（箭），经L1～L2椎间孔延伸至椎管内（箭头），椎间孔增大，下腔静脉受压前移，拉长变细（★），右肾受压向外移位，肾盂肾盏扩张积液；C～E.轴位MR平扫T1WI、T2WI及DWI示右侧腹膜后巨大稍长T1稍长T2信号肿物，信号不均匀，DWI可见弥散受限，肿物边缘不规则，病变延伸至约T12/L2右侧椎间孔水平，经L1～L2右侧椎间孔延伸至椎管内，L1～L2水平硬膜囊略受压，病变包绕腹膜后大血管，下腔静脉受压前移，右肾受压移位，肾盂肾盏扩张积液；F.轴位T2WI示肝脏信号不均匀，其内多发小班片状稍高信号影（箭），边界模糊，提示转移瘤。NB：神经母细胞瘤

图3 女，21 d，骶尾部NB。A～D.轴位及矢状位MR平扫T1WI、T2WI示盆腔内、骶尾椎周围不规则实性占位， T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，其内见多发条索状短T2信号影及血管流空，边界尚清晰，包绕骶尾椎，并经椎间孔向骶管内延伸（箭），直肠及膀胱受压向前移位（箭头），膀胱及直肠内见导管影，病变向后延伸累及脊柱背侧软组织。NB：神经母细胞瘤

2.4.1 CT表现 CT平扫密度大致均匀9例，与同层面骨骼肌相比，实性部分以略低密度为主，CT值约29～42 Hu；密度不均匀20例，表现为高低混杂密度肿块，内有范围大小不等的低密度区，13例肿瘤内见斑点状、条片状钙化灶（图2、图4），11例肿瘤内见坏死囊变区，8例肿瘤内见出血，表现为局灶性或片状稍高密度区。增强扫描：26例不均匀强化，表现为实性成分不同程度强化，囊性部分无强化，2例强化尚均匀。增强扫描表现为轻度、中度、明显强化者分别为11例、7例、10例。9例肝转移者均表现为肝脏体积增大，表现为弥漫或散在分布的结节状低密度灶，部分可呈环形强化，部分可融合成团片状低密度区，2例肝脏弥漫密度欠均匀，结节显示欠清，增强扫描转移瘤轻度强化。1例M期患儿发生肝、皮肤及骨转移（图5）。

图4 男，1个月18 d，左侧咽部NB。A～C.轴位CT平扫及增强扫描动、静脉期图像示咽喉左侧卵圆形软组织密度肿物，肿物左后部分致密条片状钙化，边缘清晰；左侧咽隐窝消失，局部气道受压变窄；增强扫描呈不均匀轻中度强化。NB：神经母细胞瘤

2.4.2 MRI表现 MRI平扫，与同层面肌肉相比，肿瘤实性部分在T1W1以稍低或等信号为主，在T2WI以稍高或高信号为主，抑脂T2WI呈高信号，信号多混杂；本组资料中4例肿瘤呈实性，1例呈囊实性。其中1例有明显钙化，T2WI表现为低信号。增强扫描2例，1例轻度强化，1例不均匀显著强化。1例行DWI扫描，瘤体为不均匀高信号（图2）。肝转移在T1WI上表现为多发大小不等低信号或等信号结节，T2WI为稍高信号（图5）。

图5 女，2个月3 d，M期NB，发生肝、皮肤及骨转移。A、B.轴位MR平扫T2WI示双侧肾上腺区团块状混杂信号占位（箭），其内以等高信号为主，散在少许条状低信号，边界清晰；肝脏内可见多发大小不等的结节及团块状稍高信号，边界清晰，为多发转移瘤；C.轴位CT增强扫描示腰部后方皮下脂肪层内轻度强化的软组织结节（箭），为皮肤转移瘤；D.CT三维重建图像（11月龄）示颅、面骨多发骨质破坏，以髓质破坏为主，部分可见放射状骨针形成。NB：神经母细胞瘤

2.5 治疗及预后 31例患儿中29例行原发肿瘤切除，其中3例行术后化疗，2例行术前及术后化疗；2例MS期患儿未进行特殊治疗，其中1例于生后7个月复查腹部B超及MRI示首次检查发现的肾上腺区瘤灶消失，证实此瘤自然消退，肝内转移灶亦消失，MRI示肝实质信号不均，肝功能损害，定期随访至36个月无明显改善，1例未行特殊治疗自动出院，于2年后死亡。本组病例中1例患儿死亡；1例患儿失访；29例患儿生存，随访时间18～60个月，其中26例未见肿瘤复发，2例原发肿瘤缩小，带瘤生存分别达31个月及33个月，病情稳定，1例M期患儿经手术及化疗，原发肿瘤消失，27月龄随访仍存留肝脏、皮肤转移灶。

3 讨论

新生儿肿瘤是指产前或生后28 d内发现的肿瘤，其中NB是新生儿最常见的恶性实体肿瘤，发生率占活产儿的0.61/100 000[7]，以往文献报道男孩略多于女孩，男女比例约为1.2∶1[2]；而本组病例女孩略多于男孩，男女比例约为0.9∶1。新生儿NB包括胎儿期或先天性NB以及新生儿期NB，前者指孕8周至分娩前发现的NB；后者指出生后28 d内发现的NB。本组病例中先天性NB占54.8%，其发生率高于以往研究报道的41%[8]和20.1%[9]。

3.1 新生儿NB的影像学表现及鉴别诊断 新生儿NB原发病灶可为实性、囊实性或囊性，囊性NB比较罕见，多在产前发现，病灶小、局限，呈囊性，最常见的部位是肾上腺[10]。本组病例中实性肿瘤占64.5%，囊实性肿瘤占35.5%，CT显示肿瘤出血者占25.8%，坏死囊变者占38.7%，出现钙化灶者占41.9%，低于文献报道的儿童期NB 80%～90%的钙化率[3]，钙化常见于l岁以上患儿[11]。瘤体多数呈团块状，推移周围结构，本组中有1例肿瘤部分瘤体包绕在肾脏周围生长，这一征象在儿童期NB和其他腹膜后肿瘤均罕见，可能具有一定提示诊断意义。肿瘤是否包绕局部血管是判断肿瘤INRGSS分期的主要影像学危险因子之一，NB通常会推移或包裹血管，但很少侵入血管[3]，本组病例中包绕大血管者占29.0%。肿瘤侵犯椎管可表现为哑铃型肿块，本研究中肿瘤侵犯椎管或椎间孔者占12.9%，分别起源于腹膜后、骶尾部及后纵隔。本研究中NB肝转移多表现为弥漫性浸润，部分表现为散在结节，有时在CT上难以辨别，肝体积可增大或正常；淋巴结转移表现为肿瘤周围淋巴结增大，增强扫描强化尚均匀，均未见明显钙化，这与儿童期NB转移淋巴结增大、钙化、坏死有所不同。MRI能较好地显示囊变、出血、包膜及肿瘤和周围结构的关系，特别是可以较准确地识别肿瘤内的囊性和出血区域，但对于钙化的显示不如CT[12]。对于椎旁肿瘤，MRI可以更好地评估肿瘤向椎管内的浸润和软脑膜播散[4]。

发生于腹膜后的新生儿NB主要需与其他起源于肾上腺或周围的肿块，如肾上腺血肿、畸胎瘤、叶外型肺隔离症、中胚叶肾瘤、恶性横纹肌样瘤等鉴别。对于极少数囊性NB，钙化少见，增强后肿块囊性部分强化不明显，此时与新生儿肾上腺血肿鉴别较困难；血肿CT表现为圆形肾上腺肿块，其CT值随出血的严重程度而异，平扫与NB难以鉴别；增强扫描肾上腺血肿包膜可有强化，但内容物无强化，由于新生儿肾上腺血肿的发生率高于NB，此时可选择超声随访进行鉴别，血肿一般于1周左右即可出现缩小，逐渐吸收囊变，2～3周后完全消退，有或没有残余钙化[3]。畸胎瘤是新生儿期较常见的肿瘤，多表现为囊性或囊实性肿瘤，密度混杂，伴脂肪、钙化或骨样组织为其特征。肾上窝中的叶外型肺隔离症很难与肾上腺肿块区分，CT和MRI可以准确地显示病变及其血液供应，一些病例可以发现1支或多支明确的供血动脉，通常不存在钙化，有时可见小囊肿[13]。对于部分侵犯肾脏的NB，则需要与原发于肾脏的肿瘤鉴别，如中胚叶肾瘤和肾母细胞瘤等。中胚叶肾瘤好发于新生儿或婴儿早期，CT表现为肾内低密度肿块，可有囊变、小钙化灶。增强扫描表现为肾内稍不均匀低密度肿块，周边部可有增强。恶性横纹肌样瘤是一种罕见的、高度侵袭性的儿童恶性肿瘤，主要累及肾脏，但也可发生于肾上腺，影像学特征是大的浸润性肿块，恶性度较NB高，边界往往不清，肿瘤出血坏死更常见[14]。肝脏受累病例的鉴别诊断包括浸润性或局灶性原发性或转移性肝病，如肝母细胞瘤、白血病、淋巴瘤、血管母细胞瘤病、畸胎瘤和感染[2]。发生于骶尾部的NB罕见，新生儿骶尾部肿瘤以畸胎瘤更常见。发生于颈部、咽部、纵隔的NB需要与畸胎瘤、淋巴管畸形及其他先天性囊肿等鉴别。

3.2 新生儿NB的临床特征 新生儿NB在初发时多数无症状，常由产前或产后超声检查发现腹部肿块，最常见的起源部位是肾上腺，其他少见部位有胸部、颈部、眼眶、脊柱旁的交感干和骶前区[7,10,15]。若肿块较大或出现转移则会因受累器官不同而出现相应的症状，其中常见的临床表现是腹胀，其他症状包括肝大、呼吸窘迫、皮下结节、局部包块等[15-16]。NB可早期发生转移,最常受累的为肝脏，其次是骨、淋巴结及皮肤等。尽管易发生转移，新生儿NB通常具有良好的生物学行为，部分病例有自行消退的可能[17]。本组资料中发生肝脏转移者占29.0%，发生周围淋巴结转移者占29.0%，发生皮肤、骨转移者占3.2%，1例MS期患儿肿瘤自行消退，1例MS期患儿死亡，1例患儿失访，其余病例均存活。

3.3 新生儿NB的治疗方案 由于局限性NB在婴儿期有较高的自然消退现象，对于新生儿NB的治疗措施是积极手术还是随访观察，目前存在争议。部分学者建议，对于大小超过3 cm的新生儿NB，早期治疗可能是更好的选择[17-18]。手术切除仍是主要的治疗手段，术后是否需要辅助化疗则需要根据肿瘤分期、手术效果、患儿症状及实验室检查等进行综合评估。也有学者认为可采取等待观察一段时间的非手术治疗措施，定期随访肿瘤能否达到自然消退[18]。目前也有研究期望通过药理学、生物学或免疫学等方法在易感肿瘤中诱导其消退[19]。

总之，新生儿NB多见于腹部，特别是肾上腺区，其他部位如颈部、咽部、纵隔、骶尾部等少见；瘤体大小不等，影像学表现为实性或囊实性肿块，可伴出血及钙化，钙化率低于儿童期NB，部分肿块囊变坏死可达90%以上；肿瘤实性部分呈不均匀强化；可伴转移及局部侵犯，以肝转移及周围淋巴结转移多见；临床分期以L1、L2期及MS期多见，总体预后良好。