利多卡因硬膜外麻醉复合异丙酚对剖宫产术镇痛效果及对患者血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原的影响

张茂鹏，慕建荣

(1.宝鸡市妇幼保健院麻醉手术科，陕西 宝鸡 721000；2.榆林市中医医院麻醉科，陕西 榆林 719000)

近年来，随着医疗技术快速发展以及我国二胎政策的实施，剖宫产手术在临床产妇分娩中应用越来越广泛，剖宫产率高达50%，因此保证剖宫产术安全可控是临床上一个值得深入探究的问题[1-2]。麻醉是影响剖宫产术可控性和安全性的关键因素，因而要控制麻醉程度，保证产妇分娩过程肌松良好、无痛、安全，且要维持产妇和婴儿的生命体征平稳[3]。硬膜外麻醉是最常用的麻醉方式之一，其安全性和可控性强，可明显减轻患者疼痛，但是其较易发生阻滞不全，导致镇痛效果不佳，文献[4-5]报道因牵拉内脏时出现牵拉痛发生率高达50%～71%。此外局麻用药量大，引起毒性反应增加，下肢阻滞严重，产妇术后恢复缓慢，存在一定的缺陷，因而选择合适的麻醉药物以增强麻醉效果，减少不良反应意义重大。利多卡因具有麻醉效果强、肌肉松弛作用良好、起效时间短的特点，但药物浓度低时易出现嗜睡症状，而剂量较大时，毒性也随之增强，甚至引起心脏骤停、惊厥[6-7]。异丙酚具有镇痛、镇静效果好，且起效快的特点，是一种脂溶性的全麻剂，术后产妇苏醒快，对胎儿健康影响小[8]。目前关于利多卡因硬膜外麻醉复合异丙酚对剖宫产镇痛效果研究报道较少,故本研究纳入相关病例，观察两者联合对剖宫产镇痛影响，以期为临床用药提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年3月至2020年3月在本院妇产科行腹剖宫产术分娩的产妇86例按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组各43例。观察组年龄范围20～38岁，平均年龄(29.33±3.57)岁，体重52～75 kg，平均体重(64.84±5.72) kg，孕周范围37～41周，平均孕周(39.15±0.80)周；其中初产妇22例，经产妇21例；美国麻醉医师协会分级(ASA)分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级20例。对照组年龄范围21～39岁，平均年龄(29.53±3.70)岁，体重范围50～74 kg，平均体重(65.40±5.29) kg，孕周范围37～42周，平均孕周(39.53±0.75)周；其中初产妇24例，经产妇19例；ASA分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级18例。对比上述五项基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准[9]：①年龄>18岁且足月妊娠产妇；②ASA分期Ⅰ-Ⅱ期；③无意识障碍、精神疾病；④临床资料完整。排除标准[8]：①对本研究所用药物存在过敏史者；②凝血功能障碍者；③合并心脏、肝、肾等器官功能不全者；④传染性疾病、恶性肿瘤患者；⑤易过敏体质。本研究所有产妇均对本研究知情并签署同意书，且获得本院伦理委员会核准。

1.2 麻醉方法 86例产妇均由同一组医师行剖宫术，送至分娩室后，开放静脉通路，并滴注复方乳酸林格注射液(国药准字H32026392)和羟乙基淀粉氯化钠注射液(国药准字H20103690)各500 ml。监测产妇血压、血氧饱和度、心电图、心率等生命体征参数，同时行面罩呼吸，以确保术中产妇的血氧饱和度始终>95%。另取产妇左侧卧位，于L2～3或L1～2间隙硬膜穿刺进针，行硬膜外阻滞麻醉。对照组单纯给予利多卡因麻醉，取2%盐酸利多卡因(国药准字H20043676)14 ml+0.9%氯化钠注射液1 ml，首先给予产妇3 ml配伍溶液进行预试验，若产妇5 min内未观察到情况，可每4 min追加5 ml配伍溶液进行麻醉。观察组利多卡因硬膜外麻醉复合异丙酚麻醉，即在对照组的基础上同时对产妇静脉输注1 mg/kg异丙酚(国药准字H20030115)。

1.3 观察指标 ①麻醉效果：比较两组产妇麻醉效果，判定标准如下：阻滞完全，产妇感觉无明显疼痛为显效；阻滞一般，产妇感觉轻微疼痛为有效；产妇剖宫产术中感觉明显疼痛为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②生命体征参数：比较两组产妇术中血压、血氧饱和度、心率、平均动脉压。③镇痛效果：参照疼痛视觉模拟量表(Visual Analog Scale，VAS)评分[6]标准分别评估两组产妇不同分娩阶段(切皮、腹膜牵拉、胎儿娩出、术毕)的疼痛情况。VAS评分量表最高分为10分，代表疼痛剧烈，难以耐受；最低分为0分，代表无痛。④凝血功能：分别采集两组产妇术前及术后6 h空腹外周血6.0 ml，利用全自动血凝分析仪检测产妇血浆凝血酶原时间(Plasma prothrombin time，PT)、血浆纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)水平等凝血功能指标的改变情况。⑤不良反应：比较两组产妇剖宫产术不良反应发生情况，包括低血压、打鼾、恶心呕吐、躁动、精神不振等。

2 结 果

2.1 两组产妇麻醉效果比较 对比两组产妇麻醉总有效率显示，观察组(93.02%)相对于对照组(72.09%)明显更优(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇麻醉效果比较 [例(%)]

2.2 两组产妇术中生命体征参数比较 相对于对照组，观察组产妇血压、心率、平均动脉压降低更显著，而血氧饱和度升高更明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇术中生命体征参数比较

2.3 两组产妇不同分娩阶段疼痛程度比较 观察组在切皮、腹膜牵拉、胎儿娩出、术毕等阶段VAS评分相对于对照组明显较低(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇不同分娩阶段疼痛程度比较 (分)

2.4 两组产妇术前、术后凝血功能指标比较 两组产妇术前PT、FIB比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组产妇术后6 h两项凝血功能指标均明显低于术前，且观察组降低幅度更显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇术前、术后凝血功能指标比较

2.5 两组产妇不良反应发生情况比较 与对照组相比，观察组产妇打鼾、恶心呕吐、躁动、精神不振等总不良反应发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组产妇不良反应发生情况比较 [ 例(%)]

3 讨 论

随着我国全面开放二胎政策，高龄妊娠产妇分娩率呈逐年攀升的趋势，相比于年轻产妇，高龄产妇分娩难度大，危险系数高，甚至可能导致新生儿窒息，影响母婴健康，故推荐高龄妊娠产妇采用剖宫术进行分娩[10-11]。此外剖宫产也是临床上最常见的助产方式之一，多应用于难产抢救的孕妇，而且随着麻醉技术的快速发展，剖宫产术中要求镇痛持久且起效快，对母婴影响小，故如何选择麻醉药物十分重要[12]。利多卡因作为酰胺类神经阻滞局部麻醉药物，可抑制或兴奋中枢神经，但不具有先驱兴奋性，经静脉给药或血液吸收后，可渗透到硬膜下的脂溶相，激活阿片类受体，直接作用于产妇，发挥镇静、镇痛效果，但剂量要准确掌握，否则易出现嗜睡或惊厥等不良反应，故临床上一般与其它麻醉药物联合使用[13-14]。研究发现，芬太尼联合利多卡因硬膜外麻醉可明显延长产妇无痛时间，减少药物剂量，提高镇痛效果，有临床应用潜力[15]。本研究采用利多卡因硬膜外麻醉总有效率可观，效果值得肯定，但距离临床要求仍有差距。丙泊酚易代谢，进入脑循环的药物浓度极低，在一定剂量范围内对产妇无不良反应，不会引起新生儿窘迫发生、呼吸抑制，已成为产科全麻的常规诱导药物之一[16-17]。王伟等[18]研究发现，丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼麻醉效果可观，但麻醉时间延长可能会导致轻度抑制，丙泊酚复合小剂量氯胺酮，麻醉效果好，且无短暂抑制作用，符合临床要求。对比两组产妇麻醉总有效率显示，观察组相对于对照组明显更优，说明利多卡因硬膜外麻醉复合异丙酚总麻醉有效率高，符合临床要求。进一步比较两组产妇生命体征发现，观察组产妇术中血压、心率、平均动脉压均明显低于对照组，血氧饱和度明显高于对照组，说明联合麻醉对产妇生命体征影响较小，副作用低。

PT、FIB与机体凝血功能相关，可准确反映外源性及内源性凝血酶活性[19]。研究发现，腰硬联合麻醉可减少剖宫产妇创伤引起的凝血，且镇痛效果显著[20]。本研究发现，术前，两组产妇PT、FIB凝血功能指标无比较，说明术前两组产妇凝血功能相当，具有可比性。术后6 h，两组产妇PT、FIB均较术前明显降低，且观察组均低于对照组，提示联合麻醉能跟有效改善产妇凝血功能。齐龙华等[21]研究发现，丙泊酚复合瑞芬太尼行抛宫产麻醉镇痛效果明显，可降低对高龄产妇的影响，且对新生儿无不良反应，本研究发现，联合麻醉产妇在切皮、腹膜牵拉、胎儿娩出、术毕等不同分娩阶段VAS评分均明显低于单独麻醉，说明联合麻醉镇痛效果更明显，能缓解产妇在剖宫产术中的疼痛。进一步比较不良反应发现，联合麻醉产妇打鼾、恶心呕吐、躁动、精神不振等总不良反应发生率低于单独麻醉产妇，说明联合麻醉在加强镇痛效果的同时，还可降低不良反应发生率。

综上所述，剖宫产产妇应用利多卡因复合异丙酚硬膜外麻醉总有效率高，有助于产妇术后凝血功能的恢复，术中镇静、镇痛效果好，且不良反应发生率低，值得在临床上推广应用。