自体脂肪移植联合脉冲染料激光治疗烧伤后增生性瘢痕效果及对患者瘢痕血流灌注的影响

戴晓刚，李小莹，余厚友

(1.西安国际医学中心医院,陕西 西安 710100；2.空军军医大学第三附属医院，陕西 西安 710032)

增生性瘢痕(Hypertrophic scar,HS)为烧伤患者在创面愈合中的常见并发症，患者常表现为疼痛、肢体障碍等症状，可明显影响患者外观，增加心理负担[1]。临床中常采用手术、药物等方法对烧伤后HS进行防治，但是疗效往往并不满意。研究[2]发现，在HS发生早期(创面愈合后1～3个月)，组织内部血管数量明显上升，且HS的严重程度与微血管扩张与再生明显相关，通过抑制微血管的活动，可抑制HS的进展。近年来，激光由于可选择性封闭瘢痕组织血供，在HS治疗中的应用逐渐广泛，其中脉冲染料激光(Pulsed dye laser，PDL)能够通过增强瘢痕血管对血红蛋白(Hemoglobin，Hb)的吸收，减轻红斑，抑制成纤维细胞(Fibroblasts，Fb)增殖，达到治疗HS的效果[3]。自体脂肪移植为治疗HS的新型方法，研究发现，其可有效减轻HS患者疼痛等临床症状，改善瘢痕硬度和质地[4]。目前认为在HS的治疗中，单一疗法的效果较为有限，因此临床中通常采用联合治疗，以促使疗效的提高[5]。有研究发现，自体脂肪移植联合点阵激光治疗HS，可明显减少血管密度，抑制瘢痕增生[6]。但是目前关于自体脂肪移植联合PDL治疗烧伤后HS的效果及对患者瘢痕血流灌注影响的研究较少。因此，本研究纳入烧伤后HS患者68例，对此进行了分析，以为烧伤后HS的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月至2020年2月烧伤后HS患者68例，根据治疗方法的不同分为PDL组和联合组，各34例。其中PDL组男19例，女15例，年龄18～47岁，平均(33.57±9.32)岁，HS面积215～597 cm2，平均(386.47±129.38)cm2，瘢痕形成时间32～87 d，平均(60.87±16.32)d。联合组男21例，女13例，年龄20～49岁，平均(33.89±9.07)岁，HS面积209～612 cm2，平均(378.51±122.25)cm2，瘢痕形成时间30～90 d，平均(59.34±17.45)d。两组HS面积、瘢痕形成时间等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过医务科审核。病例纳入标准：均为烧伤后HS，病程1～3个月；年龄≥18岁；知情同意；HS位于面部、四肢、躯干以及背部。排除标准：不接受随访；无明显功能障碍；凹陷性瘢痕；近期接受过手术、激素注射、激光等治疗者；自身免疫性疾病；不稳定瘢痕；脏器功能不全；脂肪抽吸术禁忌证；瘢痕体质；怀孕或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 PDL组使用美国赛诺秀公司PDL治疗仪进行，操作时应注意使光斑重叠<10%。治疗参数设置为脉宽0.45～1.50 ms，波长595 nm，能量密度4.0～7.0 J/cm2，光斑直径7 mm，患者HS处颜色变为浅青或者浅灰白后，终止治疗。随后进行冰敷，时长≥10 min。1次/4周。联合组联合应用自体脂肪移植和PDL，行自体脂肪移植后1 h，开展PDL，方法同上。其中自体脂肪移植方法：麻醉后，将注射器与脂肪抽吸针相连，轻柔抽取患者下腹部或者大腿处皮下脂肪，离心(1200 r/min，3 min)将血液等杂质去除，取小颗粒脂肪进行脂肪注射。局麻后，使用18G针头作一大小约为1.5 mm的破皮口，进行脂肪注射。使用脂肪注射专用针头进行多点、多隧道的注射，注射方法为由深至浅，将脂肪颗粒均匀的置于HS组织中，剂量为0.5 ml/cm2。注射完成后，检查出血情况，并进行切口的封闭和包扎。1次/8周。两组均持续治疗24周。

1.3 观察指标 ①于治疗后6个月，比较PDL组和联合组的治疗显效率[7]。显效：HS厚度明显下降，并与周围正常皮面相平，色泽、质地均与周围皮肤相近，疼痛等症状消失；有效：HS厚度有所下降，色泽、质地、疼痛等均有所改善；无效：HS厚度、色泽、质地、疼痛等未见明显改变。显效率=显效例数/总病例数×100%。②对两组治疗前和治疗后6个月的HS评分进行比较，采用改良温哥华瘢痕量表(mVSS)[8]，从颜色(3分)、痛感(2分)、血管(3分)、柔软度(5分)、厚度(3分)和瘙痒(2分)等方面进行评估，总分与HS情况呈负相关。③使用英国MOOR LDI2型激光多普勒血流成像仪对患者治疗前和治疗后6个月同一部位的HS组织内血流灌注量进行测定，操作时应注意使仪器与HS部位保持垂直。同时，使用德国西门子ACUSON NX2彩色超声诊断仪对患者治疗前和治疗后6个月的瘢痕厚度进行测定。④于治疗后6个月，使两组患者对治疗效果进行满意度的总体评价，结果分为非常满意、满意、一般、不满意，其中非常满意+满意定义为对治疗满意。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 联合组治疗后显效24例，有效9例，无效1例，治疗显效率70.59%；PDL组治疗后显效15例，有效16例，无效3例，治疗显效率44.12%。联合组的治疗显效率明显高于PDL组(χ2=4.870，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后HS评分比较 治疗前，两组的颜色、痛感、血管、柔软度、厚度、瘙痒和mVSS总分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的颜色、痛感、血管、柔软度、厚度、瘙痒和mVSS总分均明显下降，其中联合组下降更明显(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HS评分比较(分)

2.3 两组治疗前后瘢痕血流灌注量和瘢痕厚度比较 治疗前，两组的瘢痕血流灌注量和瘢痕厚度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的瘢痕血流灌注量和瘢痕厚度均明显下降，其中联合组变化更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后瘢痕血流灌注量和瘢痕厚度比较

2.4 两组患者治疗满意度比较 治疗后，联合组患者的治疗满意度明显高于PDL组(χ2=4.836，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗满意度比较[例(%)]

3 讨 论

烧伤患者在创面修复中，可由于多种生理机制致使胶原蛋白基因过度激活，引起Fb、肥大细胞、胶原等的水平异常增高，促使HS的发生，调查显示，烧伤患者中，约有91%的患者发生HS[9]。传统的压力及药物疗法能够促使瘢痕软化，减少HS血供和氧供，然而治疗周期长，且见效缓慢，患者接受度较低[10]。研究发现，在烧伤早期创面愈合过程中，PDL能够通过抑制肥大细胞等的表达，使瘢痕组织供血障碍，减少微血管扩张和胶原增生，但是仍有部分患者疗效欠佳[3]。近年来，自体脂肪移植在整形美容中的应用逐渐广泛，研究发现，其可通过转化生长因子β/Smad通路，抑制Fb的生理活性，进而有助于HS患者病情的改善[11]。通过明确自体脂肪移植联合PDL治疗烧伤后HS的效果及对患者瘢痕血流灌注的影响，可为临床中HS患者的治疗提供新的思路。

本研究发现，联合组的治疗显效率和mVSS评分均明显优于PDL组，这可能是由于联合组中，PDL是基于光热效应，对瘢痕组织内微血管中的Hb进行破坏，促使微血管的损伤和闭塞，影响瘢痕组织的氧供和血供，进而使HS组织的色泽、血管、柔软度等得到明显改善[12]。此外，PDL还可通过对P物质等活性因子的影响，降低感觉神经元活性和组胺水平，有助于瘙痒和痛感的减轻[13]。目前认为，自体脂肪移植对HS的治疗主要通过脂肪来源干细胞(Adipose-devised mesenchymal stem cell，ADSC)实现[14]。研究发现，ADSC可通过促使血管内皮生长因子等多种活性因子水平的提高，减少自由基对组织的损伤以及胶原的沉积，促进HS组织的再生修复以及颜色、柔软度等的改善[15]。此外，自身脂肪还可对小胶质细胞激活特异性标志物水平的抑制，达到有效改善HS组织神经性疼痛的效果[16]。联合治疗下，自体脂肪移植后进行PDL治疗，不仅能够明显减轻PDL对瘢痕组织的损伤，还可通过光热效应促进ADSC的增殖以及多种活性因子的分泌，使Fb的增殖和胶原合成受到抑制，有助于瘢痕的修复和重塑，进而使治疗效果更佳[17]。

瘢痕血流灌注量可对患者HS组织内微血管数量进行评估。本研究发现，联合组的瘢痕血流灌注和瘢痕厚度改善情况均明显优于PDL组，这可能是由于PDL可通过闭塞血管管腔，减少HS组织血流灌注，且PDL治疗下，胶原纤维受热后分解加快，减少了胶原在HS组织中的沉积，促使了胶原的重塑，进而有助于HS组织向正常皮肤组织的转化，瘢痕厚度下降[18]。脂肪组织中ADSC可通过下调肿瘤坏死因子-α等炎症因子的表达，促使瘢痕组织的上皮化以及向肉芽期的转化，进而降低了HS发生的风险[19]。此外，自体脂肪移植还可有效降低Fb的数量，调节不同类型胶原蛋白的比例，促进胶原结节状结构的改善，进而有助于瘢痕厚度的下降[20]。PDL和自体脂肪移植联合应用下可从不同作用机制发挥协同效应，进而使患者的瘢痕血流灌注和瘢痕厚度改善情况更佳。

综上所述，与PDL单用相比，自体脂肪移植联合PDL可明显提高对烧伤后HS的疗效，有助于瘢痕评分、瘢痕血流灌注以及瘢痕厚度的改善，且患者满意度高，值得临床推广。