腹腔镜手术术后脐部通道切口感染发生率及其危险因素分析

马凯骅，郭明飞

(1.宝鸡市中医医院外科,陕西 宝鸡 721001;2.榆林市星元医院 榆林市第四医院普外科,陕西 榆林 719000)

腹腔镜手术是未来普外科手术发展的必然趋势，以脐部通道作为手术通道，具有创伤小、恢复快的优势，且符合美学要求[1]。然而，腹腔镜手术术后脐部通道切口感染是临床易被忽视且最常见的并发症之一，发生率高达10%，严重影响患者的预后，延长住院时间，增加医疗费用，已引起临床学者的高度重视[2]。脐部通道切口感染的预防是腹腔镜手术后的重点管理问题。既往研究[3]表明，腹腔镜手术术后脐部通道切口感染是多种因素共同作用的结果，可能与性别、年龄、免疫功能、手术方式等因素有关。现阶段，虽然关于腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素的研究较多，但不同文献报道的研究结论并不一致，未形成统一定论，且缺乏有关腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素的预测模型。对此，本研究目的在于分析术后脐部通道切口感染的独立影响因素，以期客观估计其发生风险，制定针对性强的预防措施，有望降低术后脐部通道切口感染发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2016年1月至2020年6月收治的816例行腹腔镜手术患者作为研究对象。男493例、女323例；年龄26～78岁，平均(54.62±4.68)岁；体重指数 (BMI)：20～29 kg/m2，平均(24.62±1.37)kg/m2。病例纳入标准：年龄18～80岁；拟行腹腔镜手术，由同一组医师进行手术操作；经医院伦理委员会批准，患者及其家属知悉研究内容，配合随访。排除标准：合并严重的心、肝、肾功能不全，恶性肿瘤、免疫系统疾病者；患有可能影响切口愈合的传染病者；有腹腔镜手术史者。

1.2 研究方法 收集患者的临床信息，包括性别(男、女)、年龄(18～55岁、56～80岁)、BMI(<24 kg/m2，≥24 kg/m2)、美国麻醉师协会(ASA)评分(Ⅰ分、Ⅱ-Ⅲ分)、高血压(是、否)、糖尿病(是、否)、低白蛋白血症(是、否)、手术类别(胆囊及胆管、肠道、胃部、阑尾、妇科手术、疝修补手术)、术前使用抗生素(是、否)、术中神经牵拉或损伤(是、否)、手术时间(<60 min，≥60 min)、术后切口引流(是、否)、围手术期低体温(是、否)。

1.3 观察指标 以定期电话联系或门诊复查的形式，随访2个月，随访观察患者脐部通道的皮肤或皮下组织部位是否出现红、肿、热、痛等感染指征。观察术后脐部通道切口感染发生情况，根据是否发生感染分为感染组和非感染组，比较两组的临床因素，进行单因素分析和多因素Logistic回归分析；使用受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUC)量化相关因素对脐部通道切口感染的预测效能，获取最佳诊断截值。

2 结 果

2.1 脐部通道切口感染发生情况及切口愈合时间 本研究中816例行腹腔镜手术患者均获得随访，术后脐部通道切口发生感染78例，发生率为9.56%，均经换药、理疗、外敷等对症支持治疗后显著好转。738例未感染患者切口愈合时间最短为7 d，最长35 d，平均(13.27±3.58)d；78例感染患者切口愈合时间最短为14 d，最长72 d，平均(19.45±5.92)d；两组切口愈合时间比较，差异有统计学意义(t=9.046，P<0.001)。

2.2 腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素单因素分析 感染组与非感染组在性别、年龄、BMI、糖尿病、低白蛋白血症、手术类别、术中神经牵拉或损伤、手术时间、术后切口引流、围手术期低体温上差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素单因素分析[例(%)]

2.3 腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析，行腹腔镜手术患者的手术类别、围手术期低体温、手术时间、切口引流均是脐部通道切口感染的独立危险因素(P<0.05)，其相关强度依次为手术类别、围手术期低体温、切口引流、手术时间，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 腹腔镜手术术后脐部通道切口感染危险因素Logistic回归分析

2.4 两组围手术期体温、切口引流时间和手术时间比较 感染组围手术期体温低于非感染组，切口引流时间和手术时间均长于非感染组，差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表3。

表3 两组围手术期体温、切口引流时间和手术时间比较

2.5 相关因素预测脐部通道切口感染的效能 经ROC曲线分析，围手术期体温、切口引流时间和手术时间预测脐部通道切口感染的AUC分别为0.710、0.640、0.680，最佳诊断截值分别为35.26 ℃、4.98 d、79.54 min，三者联合预测的AUC为0.915，与围手术期体温、切口引流时间和手术时间的AUC比较，经Delong检验，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4(图1)。

表4 相关因素预测脐部通道切口感染的效能

图1 相关因素预测脐部通道切口感染的效能

3 讨 论

腹腔镜手术因切口小、痛苦小和恢复快的优势，已在外科领域广泛开展，随着腹腔镜手术的不断改进和完善，手术相关并发症发生率随之降低，但术后脐部通道切口感染一直被忽视[4]。本研究结果显示：腹腔镜手术术后脐部通道切口感染发生率为9.56%，与既往研究[5]报道的结果相似，均经对症支持治疗后好转，提示腹腔镜手术术后脐部通道切口感染并不少见。对于行腹腔镜手术患者而言，术后脐部通道切口感染可严重影响患者的预后，不利于提高综合治疗效果[6]。对此，正视腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的存在，分析其危险因素，有助于加深临床医生对脐部通道切口感染的认识，是当前研究的热点，亦是腹腔镜手术术后管理的重点。从本研究表1结果可知，感染组与非感染组在性别、年龄、BMI、糖尿病、低白蛋白血症、手术类别、术中神经牵拉或损伤、手术时间、术后切口引流、围手术期低体温上差异均有统计学意义，提示腹腔镜手术术后脐部通道切口感染可能是多种因素共同作用的结果，与宋晓超等[7]的研究结果一致。

目前，关于腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的病因及机制均尚不完全清楚，有研究表明，年龄、性别、ASA评分、糖尿病及术者操作经验等均是腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的危险因素[8-9]。本研究表2结果可知，手术类别、围手术期低体温、手术时间、切口引流均是脐部通道切口感染的独立危险因素，其相关强度依次为手术类别、围手术期低体温、切口引流、手术时间，与Kosuga等[10]的研究结论相似，提示腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的发生，与多种因素有关。本研究结果表明手术类别对腹腔镜手术术后脐部通道切口感染发生率的影响重大。刘铁等[11]研究表明，手术类别是腹腔镜手术术后切口感染的独立影响因素，与本研究结果基本相符，究其原因，考虑在于腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃肠道手术和腔镜妇科手术等腹腔镜手术多为污染性手术，易存在切口污染或异物残留，加上切口压榨坏死或热电灼伤，脐部特殊的解剖结构和缝合方式等影响，进而增大感染风险。有学者主张改进腹腔镜手术操作、切口缝合，加强营养支持、切口护理和随访跟踪，达到减少并发症发生的目的[12]。笔者认同上述观点，结合临床实践，体会如下：对于脐部通道切口感染发生率较高的腹腔镜手术，应加强术前肠道准确，精细操作，围术期注意保护脐部通道切口。

本研究结果显示腹腔镜手术术后脐部通道切口感染与围手术期低体温有关。唐佳等[13]通过一系列围术期保温措施明显降低切口感染发生率，与本研究结果相契合，这可能与围手术期低体温降低了机体免疫功能和减少了皮肤血流量，进而减小患者对切口感染的抵抗力有关。值得注意的是，手术创伤大、术中输液量多、手术时间长等因素均可加快行腹腔镜手术患者术中热量散失，导致围手术期低体温发生，提示有必要加强围术期保温护理。与此同时，有效控制手术时间亦具有重要的临床意义[14]。张斌等[15]研究表明，腹腔镜手术时间越长，脐部通道切口组织易因长时间暴露、干燥和牵位而导致损伤加重，抵抗力下降，细菌数量增加。也有研究指出，随着腹腔镜手术时间的延长，切口感染发生风险随之增大，与细菌污染切口的可能性增大有关[16]。由此可见，有必要进行充分的术前准备，熟练手术操作，注意技巧，合理放置相关器械，进而缩短手术时间。Aguilar等[17]研究结果显示，手术时间并非腹腔镜手术术后切口感染的独立影响因素，与本研究结果不同，这可能与两项研究的样本量、手术类别及病情严重程度存在明显差异有关。此外，腹腔镜手术术后放置引流管是一种有创操作，不仅延长了切口暴露于外界的时间，还作为一种异物刺激，将病原微生物带入切口引起感染，提示应加强引流管护理，密切观察撤出指征，缩短引流时间。

本研究结果显示，腹腔镜手术术后脐部通道切口感染患者切口愈合时间为(19.45±5.92)d，明显长于非感染患者的(13.27±3.58)d，说明脐部通道切口感染是影响此类患者手术后切口愈合时间的重要因素。尽管本研究验证了行腹腔镜手术患者的手术类别、围手术期低体温、手术时间、切口引流均是脐部通道切口感染的独立危险因素，但能否可用于预测脐部通道切口感染，有待进一步明确。有研究认为，对于行腹腔镜手术患者而言，结合患者的围手术期体温、切口引流时间、手术时间，有助于建立术后切口感染的预测模型[18-19]。从本研究表3结果可知，感染组围手术期体温低于非感染组，切口引流时间和手术时间均长于非感染组，差异均有统计学意义，亦佐证了上述观点，与闫峥峥等[20]的研究结果相似。与此同时，本研究通过ROC曲线分析，结果显示：围手术期体温、切口引流时间、手术时间预测脐部通道切口感染的最佳诊断截值分别为35.26 ℃、4.98 d、79.54 min，三者联合的AUC为0.915，明显大于单一因素的AUC，说明了腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的发生与围手术期低体温、手术时间、切口引流有关。

综上所述，腹腔镜手术术后脐部通道切口感染并不少见，与手术类别、围手术期低体温、手术时间、切口引流有关，临床应严格掌握其独立影响因素，加强围术期管理，以期减少脐部通道切口感染发生。当然，本研究亦存在不足之处，如采取单中心研究，样本量较少，缺乏长期随访数据，有待以后扩大研究规模，优化研究设计，增加样本量，延长随访时间，深入分析腹腔镜手术术后脐部通道切口感染的独立危险因素对患者远期预后的影响，指导临床治疗。