改良乳腺癌根治术中保留胸前、肋间臂神经对胸肌功能及感觉功能障碍的影响 ①

孙宏建，张 蕾

(佳木斯市中心医院， 黑龙江 佳木斯 154002)

乳腺癌组织学形式为大量幼稚化癌细胞无限增殖、无序聚合，进而浸润或破坏周围正常组织细胞，导致乳房组织原有结构紊乱、细胞连接松散[1]；并通过淋巴液或血液种植全身，形成远端转移，且随着病程的延长，临床治疗愈难，可直接影响患者生活质量与生存周期[2]。因此，乳腺癌的早期诊断和规范治疗十分重要。随着乳腺癌生物学行为的研究不断深入，临床逐渐建立了以外科治疗为主，放疗、化疗、药物治疗为辅的综合治疗，并通过以乳腺癌改良根治术为代表的一系列外科技术大大提高了早期病例的发现和乳腺癌患者的生存周期[3]。但改良乳腺癌根治术中需要对局部及区域淋巴结进行最大可能的控制，这就增加了感觉神经的保留难度[4]。同时，感觉神经的保留对感觉功能、乳腺癌的复发和转移是否有不利影响，目前尚无明确定论。

1 对象和方法

1.1 研究对象

对本院2018-01～2019-10进行改良乳腺癌根治术62例患者进行分组研究，37例术中行胸前、肋间臂神经保留的患者分为A组，年龄27～67岁，平均(46.5±7.1)岁；乳腺癌I期11例、II期26例；病理结果：乳腺导管癌24例、乳腺小叶癌8例、其他5例。25例将术中未进行胸前、肋间臂神经进行保留的患者分为B组，年龄28～69岁，平均(47.2±6.8)岁；乳腺癌I期9例、II期16例；病理结果：乳腺导管癌17例、乳腺小叶癌5例、其他3例。两组一般资料比较无明显差异，可分组对比。(1)纳入标准：①年龄25～70岁，均自愿签署知情同意书和手术同意书。②经乳腺钼靶摄片、病理切片、乳腺导管内镜等检查，均符合《乳腺疾病诊疗常规》[5]改良乳腺癌根治术适应证。③临床I、II期乳腺癌，肿瘤未浸润胸肌筋脉。④单发肿瘤病灶或局限于同一象限的多原发肿瘤。(2)排除标准：①胸肌受侵、腋窝淋巴结转移广泛等。②乳房皮肤水肿、患侧手臂水肿、癌肿广泛固定于胸壁等不适宜进行改良乳腺癌根治术者。③伴有严重精神疾病、心脑血管疾病、肝肾功能障碍、他类恶性肿瘤疾病等不耐受手术者。④化疗、放疗、药物疗效显著者。

1.2 方法

(1)术前：均行心电图、血常规、影像学等常规术前检查，术前常规禁食禁饮，安排手术时间。A、B组手术方式一致，但B组术中不保留胸前神经、肋间臂神经。(2)改良乳腺癌根治术方法：嘱患者取卧位，麻醉指征出现后常规消毒手术部位，以肿瘤为中心作纵梭状切口或横月牙形切口，切口边缘距肿瘤3～5cm。用电刀从锁骨下缘至肋弓、同侧胸骨外侧缘至背阔肌前缘游离皮瓣。将包含胸大肌肌膜的乳腺组织由内向外、由上到下分离至胸大肌外缘下，翻起的乳腺向外牵拉，胸大、小肌向内牵拉。沿胸大肌外缘与乳腺组织分界作纵向切口，充分显露胸大、小肌的脂肪及淋巴组织，将其清除干净。清除过程中，勿损伤胸前神经、胸背神经、肋间臂神经及血管，但若发现肿大的淋巴结与神经组织黏连或受累，则进行神经切除。将胸小肌向内向上提起，全程暴露锁骨下血管、腋血管，从清扫腋淋巴结将胸小肌向内向上提起，锁骨下血管、腋血管全程暴露。自锁骨下静脉入胸处，沿锁骨下静脉下缘解剖，逐步结扎切断所有向下分支，清除腋静脉周围所有淋巴脂肪组织及肩胛下肌群筋膜，行Auchincloss手术，注意保留胸长神经、胸背神经、肩胛下血管。术毕冲洗创面，接负压吸引，加压包扎，安置引流管。术后积极预防感染，及时更换敷料；出院后进行12个月的回访。

1.3 评价指标

(1)手术及住院情况：手术时间、术中出血量、淋巴结数目、住院时间。(2)感觉功能障碍量化评分：感觉正常计5分、麻木计4分、疼痛计3分、烧灼感计2分、痛觉迟钝计1分，分别对患者术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的感觉障碍情况进行评分。(3)胸肌功能量化评分：包括胸大肌、胸小肌、前锯肌等的手法肌力与肌张力检查，满分60分，分值越高，胸肌功能越差。(4)并发症：皮下或腋下积液、皮瓣黏连或坏死、切口感染、患侧上肢水肿、术后出血。(5)随访一年内的复发率和远处转移。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术及住院情况

两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义(t=1.298，t=0.721，t=0.387，P>0.05)；A组淋巴结数目明显小于对照组，差异有统计学意义(t=-2.333，P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及住院情况比较

2.2 感觉功能障碍量化评分

A组术后1个月、3个月、6个月的感觉功能障碍量化评分明显大于B组，差异均有统计学意义(t=8.499，t=6.436，t=6.906，P<0.05)；两组术后9个月、12个月的感觉功能障碍量化评分比较，差异均无统计学意义(t=1.686，t=0.467，P>0.05)。见表2。

表2 两组感觉功能障碍量化评分对比

2.3 胸肌功能量化评分

两组术前胸肌功能量化评分比较，差异无统计学意义(t=0.440，P>0.05)；术后，A组胸肌功能量化评分明显小于B组，差异有统计学意义(t=-4.337，P<0.05)。见表3。

表3 两组胸肌功能量化评分对比

2.4 并发症

两组并发症比较，差异无统计学意义(χ2=3.240，P>0.05)。见图1。

图1 两组并发症对比

2.5 随访一年内的复发率和远处转移

随访一年内，A组3例失访，B组1例失访，两组均无远处转移；两组复发率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.296，P>0.05)。见图2。

图2 随访一年内的复发率和远处转移

3 讨论

乳腺癌是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了细胞恶性增生所致的恶性肿瘤，其发生发展主要与雌激素、遗传、生活习惯、环境、年龄等有关[6～8]。临床治疗乳腺癌是根据肿瘤分期与患者身体素质，酌情采取手术、放疗、化疗、内分泌、生物靶向等多种方式，改良根治术在乳腺癌的诊断、治疗中均有重要作用，随着科学水平不断提高，已基本取代根治术，成为可保留胸大肌、胸小肌及部分神经功能，却不影响后期疗效的技术[7]。研究结果显示，两组手术时间与术中出血量、住院时间并无明显差异，可见在胸前神经与肋间臂神经还未被肿瘤细胞浸润破坏的提前下进行保留，并不会增加术中术后的风险几率。同时，淋巴作为身体重要的免疫组织，可通过产生淋巴因子和抗体有效杀灭细菌，其数目的减少，将会在一定程度影响机体免疫功能，而B组取出的淋巴数目显著高于A组，这提示B组患者免疫力可能比A组更低，感染疾病的几率更高[9]。

胸肌是维持上肢正常活动和胸廓外形、辅助呼吸等的重要组织，其功能的发挥主要受到胸前神经的支配[10]；肋间臂神经分布在上臂内侧及背侧皮肤与尺骨鹰嘴周围，其腋窝行径常有淋巴结伴行，损伤或离断时会引起上臂内侧麻木、疼痛、烧灼等感觉障碍[11]。既往乳腺癌根治术进行淋巴清扫，尤其是清扫Rotters淋巴结时，多会损伤胸前神经与肋间臂神经，导致术后胸大小肌萎缩、上肢活动失调等功能障碍，严重影响手术疗效和患者生存质量。分析感觉功能障碍量化评分与胸肌功能量化评分可知，A、B组术后均存在一定程度的胸肌功能与感觉功能障碍，但B组的障碍程度明显大于A组。由此可见，保留胸前、肋间臂神经可有效改善患者术后胸肌功能与感觉功能障碍[12,13]。此外，两组的并发症率、一年内的复发率和远处转移情况比较，并无明显差异，证明在改良乳腺癌根治术中对胸前、肋间臂神经进行保留，有较高的近期疗效。因此，在今后的临床中，可根据乳腺癌病情进展灵活采取此术，并对远期疗效进行深入研究，充分了解其临床价值。