《 小 儿 药 证 直 诀》 用 药 特 色

马兆辰，陈 莹，白家莹，廖宝珍，吴 舜，李瑞源，吴水生

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.北京中医药大学中药学院，北京 102488；3.福建中医药大学药学院，福建 福州 350122）

《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》）是由北宋著名小儿名医钱乙的弟子闫孝忠收集整理钱乙理论和经验编撰而成，是我国现存最早的一部儿科专著。 该书第一次系统总结了小儿疾病的辨证施治的方法，使儿科自此发展为一门单独的综合性学科。《直诀》全书共分为上、中、下三卷，上卷收载常见儿科病症80 余条，中卷收载儿科临床病案23 则，下卷记载常用方剂124 首。 书中钱乙遣方用药以《黄帝内经》的理论为基础和指导，根据小儿的生理病理特点，严格立法，不拘泥于古方，创制新方，灵活用药，为后世儿科学及方剂学的发展做出了重要的贡献。笔者谨就《直诀》所载方剂的用药准则和特点进行剖析，挖掘其所蕴含的儿科用药特色，兹详细论述于下。

1 用药特点

1.1 用药少而力专 《直诀》共载方剂124 首，其中由1～6 味药组成的95 首，占其总数76.7%；由7～10 味药组成的占19.3%；10 味药以上方剂占4.0%，见表1。 可见，钱乙组方药味少而力精，体现了钱氏儿科用药立方严谨，用药精炼，药效针对性强的特点。 举例而言，仅1 味药成方的泻心汤，“治小儿心气实，则气上下行涩……黄连（一两去须），上为末，每服五分，临卧取温水服下”［1］。 黄连归心经，主心火炎，味苦寒，可泻心火，是治心火诸病的要药。 还有将1 味生犀牛角磨成汁可治疮疡出疹、吐血、衄血。 2 味药组成的方剂有：塌气丸用胡椒和蝎尾治虚胀如腹大者； 栝楼汤用栝楼根和白甘遂治慢惊；还有甘桔汤、二圣丸、紫草散等。 3 味药组成的方剂占比最大，其中最常见的为泻白散，治疗小儿肺盛气急喘嗽；三黄丸治诸热；还有豆蔻香连丸、玉露丸、牛黄丸等［2］。

表1 组方药物数量分析

分析书中占比最大的“3 味药方剂”存在的共性与规律：一是符合君臣佐使组方原则，如泻白散中桑白皮泻肺平喘，利水消肿，为君药；地骨皮可助君药泻肺火，为臣药；炙甘草调和诸药，缓解药性为佐使药；君臣佐使三味药，互相配合，功专效宏。 二是紧扣病机，相互为用，如蛇黄丸中蛇黄镇风，麝香开窍，郁金通行气血，三药合用，故能治惊痫，三药鼎立，缺一不可。此外，小儿疾病变化快、传变快，钱乙针对小儿生理病理特点，本着《素问》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”的原则，对于那些危急重症、有邪实表现的小儿疾病患者，立方用药更加精专。 上述方剂都具有力宏效速的治疗特点，可谓医不执于方，合宜而用。

1.2 善用毒性药 全书所载药物共有194 种，其中有毒中药有30 余种，包括植物药20 余种，动物药3 种和矿物药6 种。 使用频率较高的有：朱砂、轻粉、全蝎、巴豆、天南星、雄黄、半夏、牵牛、附子、杏仁等，其中朱砂和轻粉出现频次各达20 次，见表2。朱砂清心镇惊，解毒，安神明目，多用于治疗小儿惊风；轻粉外用杀虫，攻毒敛疮，内服祛痰消积，逐水通便，多用于小儿疳积的治疗［3］。 可见钱氏用药胆大心细，善用毒性药物。 但在应用毒性药物治疗疾病的同时，也时刻顾护小儿脾胃正气，主要体现在以下两点。

1.2.1 炮制配伍减毒 钱氏用药果敢又谨慎，重视毒性中药的炮制，书中在使用毒性药物之后多附有该药物炮制及服用的方法与注意事项。 如消积丸中“巴豆（二个，去皮油心膜）”，此处巴豆去油制霜后，可降低毒性及缓和泻下作用；牛黄膏中“雄黄（小枣大，用独茎萝卜根水并醋，共大盏煮尽）”；软金丹中“半夏（用生姜三钱同捣成曲，焙干，再为细末，各三分）”［1］，经炮制后可增效减毒。 此外，书中记载了天南星的多种炮制方法，如粉红丸中“天南星（腊月酿牛胆中百日，阴干，取末四两别研；无酿者，只锉炒熟用）”，炮制后称为胆南星，其毒副作用减轻，燥烈之性缓和；温白丸中“天南星（锉汤浸七次，焙各一分）”；铁粉丸中“天南星（炮制去皮脐，取末一分）”［1］，炮制后，除了降低其毒性之外，还增强其燥湿化痰之功效［4］。

钱氏在使用毒性药物时，不仅通过炮制药物以降低毒性， 还强调药物之间的配伍以减毒增效，顾护小儿脾胃正气。 如凉惊丸治惊疳“面糊丸粟米大，每服三五丸，金银花汤下。 ”以面糊丸保护脾胃不被药物损伤。 书中记载服用毒性药物时多以米饮送服，或百日内儿乳汁服，中病即止，以保护小儿胃气，减轻药物刺激，此法值得后世借鉴。

1.2.2 用量谨慎 书中关于用药剂量方面，有两种描述形式：一种为以面粉糊丸、蜜和丸如“粟米大”“麻子大”“绿豆大”等“量大小而饮之”，通过形态大小描述，因描述抽象，不易折算其质量；另外一种是通过计量单位，如一字、一钱等。 钱氏处于宋代，1 两＝10 钱，1 钱＝10 分，1 字＝2.5 分，1 分＝0.01 两＝0.41 g。书中有毒药物的剂量多为1 字至1 钱，折算约为现代的1～4 g。 因有毒中药药性峻烈，书中含有毒药物的方子多制成丸剂，丸者缓也，以免伤脾胃正气。钱氏考虑到小儿“易寒易热，易虚易实”的特点，在用药的剂量上视小儿病情而定。 如白饼子治壮热，一方面视小儿年龄而异，“量小儿虚实用药，三岁以下，每服三丸至五丸，空心，紫苏汤下，忌热物；若三五岁儿，壮实者不以此为，加至二十丸，以利为度”［1］。另一方面则根据小儿体质虚实斟酌用量。白饼子方中以轻粉辛寒，杀虫消积为君药；以半夏和天南星辛温，燥湿化痰，和巴豆辛热，祛痰理气为臣药；滑石甘寒，以降热积为佐药。 诸药合用，治疗痰热积滞。 且因轻粉、巴豆药效峻猛，故治疗小儿体壮者为宜。 再如消积丸治大便酸臭，“三岁以上三五丸；以下三二丸。 ”根据小儿的年龄灵活控制给药量。 毒药剂量过少则不能祛邪扶正，过多则易中毒伤正，故在用药的剂量方面需要十分的谨慎。

1.3 应用剂型丰富 《直诀》中应用的方药剂型丰富，除了丸、散、膏、汤四大中医药传统剂型外，还有丹剂及外用法等。 书中共载方124 首，其中丸剂最多，共计68 首，占总数50%以上；散剂次之，共计37 首，约占30%；膏、丹剂其次，约占10%；其余剂型占5%。 《直诀》成书于北宋，该时代丸散剂盛行，盖益于丸散剂有缓解药性之峻猛、药效持久、吸收缓慢且易于携带及服用的特点，有利于小儿的服用和用药剂量的控制。

《直诀》中丸剂的赋形剂也根据不同的病情而变化多样，常用面糊、枣肉、糯米粉为丸。 如三黄丸治诸热，用面糊丸可以避免苦寒伤胃；葶苈丸用枣肉为丸，借大枣的甘缓健脾，缓解其药物峻烈之性［5］；善用猪胆汁，因其具有清热润燥，止咳平喘的作用，书中借用其清热的功效用于药物之中［6］。善用生姜汁糊丸，取其止呕的作用。 上述赋形剂的灵活应用可发挥更好的药效。

1.4 给药方式多样 《直诀》中药物剂型丰富，给药方式也多种多样，除了常用内服法之外，还有涂囟法、热熨法、熏洗法、浴体法、敷脐法等外用法。如浴体法治胎肥、胎热、胎怯等，用“天麻、全蝎、朱砂、乌蛇肉、白矾、麝香、青黛，上同研末，每用三钱，水三碗，桃枝一握、叶五七枚，煎煮”［1］。 胎肥、胎热小儿多因风邪，风生于热，治热先治风；又因小儿脏腑柔弱，易寒易热，故外淫之邪常从皮毛、口鼻而人，阻遏肺卫，则生热。 浴体法则是用血肉有情之品祛风，重镇之物镇风，药浴患儿体表，使邪气迅速由皮毛而出，以达速效［7］。 用“麝香、薄荷叶、蝎尾、蜈蚣、牛黄、青黛，上同研匀，用熟枣肉剂为膏”［1］，采用涂囟法治小儿惊风。 因囟门为先天之外窍，百日内小儿囟门未闭，外邪易从此入，故用清热镇惊之物涂囟门，可使外邪从囟门而出。 再如麝香丸水研封脐中治百日内小儿大小便不通；用散剂药物外敷治囟开不合、鼻塞不通；将天南星研末“醋调，涂绯帛上，贴囟上，火炙手频熨之”。 外治法具有简单、速效、便捷的特点，充分考虑小儿对药物的接受性，还可弥补小儿口服中药困难的不足。

《直诀》中内服的药以丸散剂居多，服用时需配合汤饮送服，除了常用的温水送服外，还有麦门冬汤、竹叶汤、米汤、乳汁等特殊送服汤饮。 《直诀》中常用送服汤饮归纳如下。

1.4.1 中药煎煮汤汁 此类汤饮多是由单味药物煎煮成汤剂送服，有增强药物疗效或引导其药效到达诸经病所的作用。如葶苈丸治乳食冲肺、咳嗽、痰喘，“每服五丸至七丸，生姜汤送下”［1］，生姜汤送服有止呕作用；青金丹祛风利痰“每三丸，薄荷汤下”，可退惊治风，杀虫消疳，借薄荷疏散风热的作用提高疏风利痰的功效；竹叶汤送服可以增强清热除烦的功效， 如泻青丸中借竹叶引导肝经实火下行；还有麦门冬汤养胃生津， 如羌活膏治小儿脾胃虚；金银花汤镇静安神，如凉惊丸治惊疳热搐、牙关紧闭；安虫丸借苦楝根汤送服，可安蛔止痛等。

1.4.2 酒 酒味辛甘苦，性温，有活络通血脉、行气的功效［8］，“酒能行诸经而不止”“酒为百药之长”，用酒送服药物，可以增强活络通脉，引导药效到诸经病所，还有矫味的功效，多用于活血通络，治疗一些急症。 如紫草散治小儿发斑疹，“每服一字，温酒调下”，紫草清血解毒，以酒调服，助正祛邪；止汗散治六阳虚汗，将蒲扇灰“上研细。 每服一二钱，温酒调下，无时”［1］。 蒲草烧灰存性，能制炎热，可生凉风而除火气，借温酒调下，可助其引热下行，以达止汗之效。

1.4.3 米饮、浆水、井水、砂糖水等特殊水饮 米是古代中原地区主要的食物之一，米饮营养丰富，具有健脾养胃的作用。 如使君子丸治腹邪胀满，不思乳食，“每服一丸， 米饮化下”［1］。 由于小儿脏腑稚嫩，脾常不足，米饮送服刺激性较大的药物可以有效顾护脾胃。 水，性平，《医述》曰：“水味咸，是其性也。 ”《珍珠囊补遗药性赋》中记载了多种水的用法和作用，其中指出井水治下元不足，“盖清晨井中天之一气，浮结于面，以磁器轻取之，殊有补阴之功也”［9］，可治小儿痰热惊风。 钱乙建议用井水送服，借其柔肝养阴的作用以提高疗效。 书中烧青丸治乳癖，“每服七丸，浆水下”。《本草纲目》指出浆水味甘酸，微温，能调中和胃、健脾止渴、调理脏腑等，用浆水下可助调理脾胃。 安神丸治心虚热、纳呆、神情恍惚，“每服半丸，砂糖水化下”。在《本草新编》中，砂糖水可以杀疳虫，润肺，除寒热，凉心，故砂糖水下可助其凉心除热。

1.4.4 乳汁 乳汁甘咸性平，有补血润燥、补益脾胃的功效，且有丰富的营养价值。 书中所载用乳汁送服的多用于哺乳期婴幼儿，且多用于治疗小儿脾胃系疾病。 如郁李仁丸治襁褓小儿大小便不通，“上将郁李仁研成膏……量大小与之，以乳汁或薄荷汤下。 ”因小儿服药困难，故有时将药物涂在乳母的乳头上，让小儿吮吸时药物可随母乳送下［10］。

《直诀》中所载给药途径灵活多样，不拘泥于小儿内服，还根据病症治疗和药效发挥的需求，通过外用局部给药。 如敷脐疗法，药物从脐部吸收进入体内治疗；熏洗法利用煮沸的药液蒸汽熏蒸皮肤；涂覆法将新鲜的中药捣烂成药糊，或药物研末调制药液，涂覆于体表局部或穴位处。 这些外用法丰富了给药方法和途径，对后世小儿药物剂型的应用具有重要的指导意义。

2 《直诀》对后世儿科用药的影响

《四库全书目录补遗》称《直诀》“小儿经方，千古罕见，自乙始别为专门，而其书亦为幼科之鼻祖，后人得其绪论，往往有回生之功”［11］。《直诀》的成书标志着中医儿科学的学术体系的建立，该书不仅是目前我国现存最早的儿科学专著，也是世界上最早的儿科学专著。 且该书最早记载了根据小儿皮疹的特征鉴别天花、麻疹和水痘，记载了多种小儿疾病和诸多有效方剂，并在我国首创儿科病历。 《直诀》在儿科方面的学术思想和用药施治方法，对宋以后儿科学的发展具有里程碑式的意义。 钱乙用药从小儿生理病理特点的角度出发，提出小儿“脏腑柔弱，血气未实”“易虚易实，易寒易热”的特点［11］，根据小儿服药不宜多的特点，在药物的剂型、剂量、组方药味选择和有毒药物的使用等方面都有其独特之处。《直诀》对现代儿科用药方面的影响可大致归纳为以下几点。

2.1 用药剂量灵活适中 小儿处于生长发育期，各脏器吸收消化有别于成人，总体表现为肝肾功能尚不健全，而药物代谢主要通过肝肾排泄，故儿科用药需格外注意用药剂量，过少则疗效不佳，过多则可能会引起药物的毒害作用［12］。如《直诀》中记载的三黄丸与《伤寒论》中大黄黄连泻心汤药物组成一致，方中黄芩的用量为其他药的五倍，重用方中黄芩目的在于清三焦实热，而非攻下［13］。 再如钱氏根据小儿体质虚实及年龄大小增减药物用量，在书中药物剂量最多为黄连，可达11 两，折算后约450 g，而部分有毒药物剂量用量谨慎，最少有一分、半字，折算后约0.41～1 g，不难看出钱氏用药剂量既大胆又谨慎。 但因年代久远，书中药物用量仍需考究。

2.2 用药剂型的选择 因婴幼儿不易咀嚼吞咽，且排斥药味，不愿意服药。 钱乙用药大多选择丸剂或散剂，且都用如薄荷汤、竹叶汤、砂糖水、米饮等特殊汤饮送服，除内服法还有浴体法、熏洗法、敷脐法、涂囟法等外用法，给药途径多样，选择合适的剂型可以有效提高小儿药物接受能力。 如可以将内服法与外用法合治，可互相弥补其不足，且快速取效，对现在儿科用药剂型的选择和创新发展上有重要的指导意义。 现代儿科药物剂型主要是加入含糖颗粒的口服制剂和注射制剂，而注射制剂的接受程度在降低［14］。目前在研究的儿科药物制剂约有几十种，常用的有颗粒剂、冲剂、喷雾剂、灌肠剂、果冻剂、口服液、鼻黏膜吸收剂等［15］，基本可以满足儿科用药要求。

2.3 用药精专 《直诀》中含药味1～6 味的方剂占76%以上，可见钱乙当时用药就少而精专，其组方结构明确，主治针对性强，为后世儿科用药树立典范。有研究发现用药数量和小儿药物不良反应及耐药性成正相关［16］。现代儿科用药则严格遵循用药指标，可在保证疗效的前提下选择精简的组方，以减轻小儿消化道的负担。

2.4 有毒药物的使用 钱氏善用有毒药物，如朱砂、巴豆、轻粉、雄黄、牵牛等，因其具有杀虫攻毒、开窍、镇惊安神等作用，多用于治疗小儿惊风、抽搐痉挛、蛔虫病等实邪、急症［17］。 而钱氏用药大胆，主要受时代条件的影响，当时没有有效的手段治疗小儿急症，故在小儿发病时，用丸散剂配合有毒药物的峻烈药效，迅速治疗疾病，防止病势进一步恶化，且中病即止［18］。 钱氏还注重药物毒性的处理，如书中详细记载的炮制方法、服用方法及剂量。 但我们在临床组方用药时，可以借鉴钱氏对于有毒药物的组方用法，也应持有科学严谨的态度，谨慎选择有毒药物用量及使用方法，不可随意妄用，做到既胆大又心细。

3 小 结

综上所述，钱乙在《直诀》一书中的组方用药在儿科学的临床施治方面具有很高的实用价值。 钱乙以顾护小儿脾胃正气为前提，胆大地应用有毒药物，且巧妙结合了多种炮制方式以减毒增效；注重用药用量，用药少而力专，以“3 味药方剂”占多数，剂量上则视小儿病情轻重及年龄大小而定；针对小儿的生理特点，药物剂型丰富，丸散剂居多，并配有多种送服汤饮以便于小儿服用，还有多种多样的给药途径。 这些均为后世儿科临床用药上提供了许多经验，具有一定的借鉴性和指导意义。