基于病因学角度探究LDH中医证型职业风险的相关性

周顺 黄品强 杨勇

1.平湖市中医院 浙江，平湖 314200 2.平湖市第一人民医院

目前腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation，LDH）发病率呈逐年上升趋势，且患病人群逐渐年轻化，具有发病人群广、病程长、并发症多且复发率高等特点，给患者的生活和工作带来了极大影响。该病的发病因素包括高龄、吸烟、超重、长期保持站立或久坐等，这些不良的生活及工作习惯将导致椎间盘应力增大、椎间盘退变，最终引起LDH。近年来笔者通过调查门诊及住院患者发现，LDH的发病与患者的职业存在明显联系，且不同中医分型与不同职业间存在一定的相关性。为了进一步明确中医分型与不同职业发病的相关性，从而进一步规范临床诊治，更好地服务患者，笔者自2018年1月至2019年1月调查LDH患者310余人次，回收有效调查问卷300份，并进行归纳统计，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[1]要求制定西医诊断标准：（1）疼痛好发于下腰，且向下肢放射；（2）LDH、急性腰伤发作期；（3）有局限性压痛点；（4）直腿抬高试验和加强试验阳性；（5）存在皮肤感觉、肌力和腱反射的改变；（6）存在脊柱姿态的改变；（7）腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失；（8）电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示LDH。

1.1.2 中医诊断标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》[2]中的分型标准，将LDH分为血瘀型、寒湿型、湿热型和肝肾亏虚型。诊断标准分别为：（1）血瘀型：腰腿痛明显，疼痛位置固定，痛处拒按，舌质暗紫，脉弦紧或涩；（2）寒湿型：腰腿疼痛有沉重感，翻身及转侧不利，自觉四肢湿冷。脊柱侧弯，椎旁压痛或放射痛，喜暖恶寒，舌质淡，苔白腻，脉沉紧；（3）湿热型：腰腿疼痛，四肢无力不举，痛处有热感，遇热或雨天则疼痛加重。患者恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数或弦数；（4）肝肾亏虚型：腰腿部酸痛，久治不愈，症状反复发作，腿膝软而无力，患者筋骨痿软，按压疼痛处缓解，劳累后腰背部疼痛加重，舌质淡，脉象沉细。

1.2 纳入标准 （1）符合上述LDH的中西医诊断及分型标准；（2）年龄18～80岁，性别不限；（3）配合问卷调查，影像学资料保存完整。

1.3 排除标准 （1）LDH术后、强直性脊柱炎，或伴有椎体感染、腰椎结核、肿瘤、腰椎骨折等其他影响临床指标判定的疾病者；（2）伴有严重心、肺、肾、脑血管疾病，兼多种中医证候因素，干扰辨证分型者；（3）不配合问卷调查，或信息填写不符合要求者。

1.4 一般资料 选取2018年1月至2019年1月平湖市中医院门诊及住院部收治的300例LDH患者，男196例、女104例；年龄18～80岁，平均（48.9±13.7）岁；腰腿痛时间1d～15年，平均（12.5±4.2）个月；疼痛以腰部、腰骶、单双侧臀部及下肢牵拉痛为主，伴或不伴下肢麻木及肌力减弱。调查人群包括：一线重体力劳动者、司机及乘务员、服装及箱包行业者、教师及电脑操作者、农民、家庭主妇、自由职业及其他职业者。

1.5 设计方案 对上述患者的职业进行分类统计，并对患者发病时间、性别、年龄、致病及损伤方式，舌苔、脉象及相关症候群进行分类统计。参照LDH中医诊断分型标准，将患者主诉及检查的体征（证候）与中医各证型进行比对，并将其归纳于某一中医分型。根据某种职业患者出现某一证型的概率大小，通过统计分析判定证型与职业的相关性。

1.6 调查问卷 调查问卷分为6个部分：第一部分是一般情况调查表，包括一般资料和患者主诉，一般情况包括：年龄、性别、职业构成、婚姻状况、家族史、家庭住址、联系方式。职业构成分为：（1）一线重体力劳动者：建筑工、搬运工、机车工、组装工等；（2）司机及乘务人员：出租车、公交车、列车司机及乘务人员；（3）服装及箱包行业者：包括从事服装、箱包等手工劳动的工人；（4）教师及电脑操作者；（5）其他患病职业人群，包括农民、家庭主妇及其他职业者。第二部分为专科症状，包括：腰痛腿痛、下肢麻木、行走功能以及下肢疼痛性质等。第三部分为舌象、脉象，舌象包括舌质、舌苔、舌津，脉象包括浮、沉、迟、数等26种脉象。第四部分为专科检查。第五部分为辅助检查，包括CT和磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）检查，按椎间盘向椎管内突出程度分为轻、中、重三度，轻度（＜0.3cm），中度（0.3～0.5cm），重度（＞0.5cm）[3]。 第六部分为中医证候及分型归类。

1.7 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。一般资料采用描述性分析，计量资料采用均数、中位数、百分位数等表示，计数资料采用率、频数表、构成比等表示。两个或多个率及构成比的比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LDH患者性别比较 LDH患者以男性较女性为多，占总病例的65.3%，性别间差异有统计学意义（χ2=43.782，P＜0.05）。 见表1。

表1 LDH发病人群性别比较[例（%）]

2.2 LDH患者中医证型分布情况 LDH的中医证型构成比由大到小排列依次为肝肾亏虚型、血瘀型、湿热型、寒湿型，其中以肝肾亏虚型为多，占总病例的35.0%，与其他各证型的构成比比较，占比最高；其次为血瘀型，占26.7%；再次为湿热型，占22.7%；寒湿型占15.6%。各中医证型构成比之间总体比较，差异有统计学意义（χ2=15.016，P＜0.05）。见表2。

表2 LDH患者中医分型构成比

2.3 不同年龄段LDH患者证型分布情况 各年龄段总体比较，LDH患者证型分布占比差异有统计学意义（χ2=54.372，P＜0.05）。其中46～60岁年龄组患者占比均高于其他年龄组，总体比较差异有统计学意义 （χ2=63.783，P＜0.05）。血瘀证型中，各年龄组患者总体比较差异有统计学意义（χ2=65.253，P＜0.05）；寒湿证型中，各年龄组患者总体比较差异有统计学意义 （χ2=42.269，P＜0.05）；湿热证型中，各年龄组患者总体比较差异有统计学意义（χ2=53.325，P＜0.05）；肝肾亏虚证型中，各年龄组患者总体比较差异具有统计学意义（χ2=71.721，P＜0.05）。 见表3。

表3 不同年龄段LDH患者证型分布情况[例（%）]

2.4 不同证型患者LDH程度分布情况 各证型总体比较，腰椎间盘突出程度分布占比差异有统计学意义（χ2=15.478，P＜0.05）。 同一证型内部的椎间盘突出程度分布的相互间比较，其中血瘀型以重度多见，轻、中、重度患者构成比差异有统计学意义（χ2=18.594，P＜0.05）；寒湿型以中度多见，轻、中、重度患者构成比差异有统计学意义（χ2=7.516，P＜0.05）；湿热型以中度多见，轻、中、重度患者构成比差异有统计学意义（χ2=9.948，P＜0.05）；肝肾亏虚型以轻度多见，轻、中、重度患者构成比差异有统计学意义（χ2=14.048，P＜0.05）。见表4。

表4 不同证型LDH患者腰椎间盘突出程度分布情况[例（%）]

2.5 不同职业人群LDH证型分布情况 各职业人群总体比较，各证型占比差异有统计学意义（P＜0.05）。同一职业人群内部不同证型相互间比较：一线重体力劳动者以血瘀型占比最高，不同证型患者占比差异有统计学意义（χ2=79.500，P＜0.05）；司机及乘务员以湿热型为主，不同证型患者占比差异有统计学意义（χ2=16.211，P＜0.05）；服装及箱包行业者为以血瘀型及肝肾亏虚型为主，不同证型患者占比差异有统计学意义（χ2=48.679、42.350，P＜0.05），但血瘀型与肝肾亏虚型比较，患者占比差异无统计学意义（χ2=0.479，P＞0.05）；教师及电脑操作者以肝肾亏虚型为主，不同证型患者占比差异有统计学意义（χ2=190.753，P＜0.05），其他职业人群不同证型间相互比较，差异无统计学意义（χ2=1.380，P＞0.05）。

不同证型内部各职业分型间比较：血瘀型以一线重体力劳动者为主，各职业类别患者分布占比差异有统计学意义（χ2=82.430，P＜0.05）；寒湿型以司机及乘务员为主，各职业类别患者分布占比差异有统计学意义（χ2=59.532，P＜0.05）；湿热型同样以司机及乘务员职业为主，各职业类别患者分布占比差异有统计学意义（χ2=36.519，P＜0.05）；肝肾亏虚型以教师及电脑操作者为主，各职业类别患者分布占比差异有统计学意义（χ2=42.360，P＜0.05）。 见表5。

表5 不同职业人群腰椎间盘各证型分布情况[例（%）]

3 讨论

多位学者研究发现，LDH的发生与患者职业类型、家族史、肥胖、单一姿势每日持续时间、腰椎负荷大小关系密切，同时与患者的年龄、性别、生活习惯、吸烟史、饮食偏好、睡床硬度、居住环境、运动时间有关，属于多因素关联性疾病[4]。Mu等[5]研究认为LDH与患者的职业类别关系最为密切。本次调查统计发现，男性发病率明显高于女性，性别间差异有统计学意义，可能与男性从事体力劳动的强度及时间一般多于女性有关，这也是男性发病率高于女性的因素之一。其次，不同年龄段人群比较，46～60岁年龄阶段组患者构成比最高，与其他年龄阶段比较，差异有统计学意义，可能由于中年人群工作压力大、腰椎负荷高，且椎体纤维环及韧带处于退变的关键时期，更容易损伤，因此中年期发病率明显高于其他年龄阶段。

在统计的职业类别中，本研究发现教师、司机、制衣工及长期坐位姿势的公务人员LDH的发病率最高，与其他职业类患者差异明显。此类患者由于保持单一姿势坐位工作时间过长，腰椎前凸的曲度变小，纤维环前部高度下降，导致腰椎韧带应力疲劳，纤维环弹性减退甚至破裂，继而出现髓核脱出。从统计数据看，此类患者以肝肾亏虚型为主，椎体以退变为主，一般为轻度突出。Shepard等[6]研究发现，一线体力劳动者或长时间保持坐位工作者，患LDH的概率是一般成人的3倍。由于坐位时脊柱所受力量较站位增加2倍以上，长期保持坐位姿势更容易发生腰椎间盘突出[7]。对于需长期保持坐位工作的人群，保持正确的坐姿尤为重要，端正挺拔的坐姿有助于保持胸腰椎原有的生理弧线，缓解前后纵韧带及纤维环的疲劳；另外，经常改变体位，放松腰部肌肉，减轻腰椎的侧方压力负荷，也是避免腰椎间盘突出的有效方法。因此，当工作需要保持长时间坐位坐姿时，建议每1～2h立位活动腰背一次，以缓解腰背肌肉疲劳。研究发现，职业因素，特别是职业负重通常是腰椎间盘退变，最终导致腰椎间盘突出的关键因素[8]，与本研究结论一致。进一步分析发现，一线重体力劳动者LDH的中医证型以血瘀型为主，占该类职业人群发病比例的68.8%；且腰椎间盘突出程度以重度为主，与其他职业类型差异有统计学意义。由于一线体力劳动者长期从事重负荷工作，易于造成腰椎急慢性损伤，从而加速纤维环退变，促使腰肌疲劳，在承受应力负荷的情况下容易发生椎间盘突出[9]。一线体力劳动者一般椎间盘突出程度较重，保守治疗效果不佳，严重影响患者的日常工作及生活，因此该类患者手术比例明显高于其他职业人群。笔者建议，一线体力劳动者应尽量避免腰椎突然受力，防止引发椎间盘突出。对于长期体力劳动者，建议搬重物时先屈膝，使腰椎保持伸直位受力，减少腰椎前方应力，以降低LDH发病率。因此对于建筑、工矿、搬运等重体力劳动场所，进行腰部损伤防护等职业疾病防护知识宣传显得尤为重要。

本次研究还发现，司机及乘务员以湿热型、寒湿型为主，湿热型所占比例大于寒湿型；服装及箱包行业患者以血瘀型及肝肾亏虚型为主，与其他分型间存在显著性差异，但二者间占比差异无统计学意义。与其他职业相比，司机及乘务人员包括出租车、公交车、列车司乘人员，由于腰部长期处于弯曲位，持续反复地牵拉腰部肌肉、韧带，使椎间盘承受外来压力显著增加，加之所乘车辆颠簸，使髓核极易突出。司机及乘务员长期驾驶及乘坐车辆，不能按正常时间饮食，易外感风寒、内伤脾胃，继而湿邪内蕴，如为阳盛或阴盛体质，则从阳或从阴而化，致湿热型及寒湿型LDH。服装及箱包行业者包括制造者及批发零售者，因工作以久坐、久站为主，所谓久坐伤肉，久立伤骨，长期坐位、站位且姿势不良，腰背肌长期承受牵拉应力，韧带松弛，且机体缺乏运动锻炼，长期处于疲乏状态，故表现为肝肾亏虚型为主。部分服装及箱包工作者，因工作需要长期坐位，伴有足部踩踏缝纫机及弯腰动作，致腰背督脉不畅，气血瘀滞，故部分患者表现为气滞血瘀证型。因此改善司机、乘务员及服装及箱包从业人员工作环境，提供充足的休息、睡眠时间和准时的餐饮服务，减少疲劳驾驶及长期坐位工作，可以减少LDH的发病率。研究显示，避免保持单一姿势工作，不定时改变体位，可以调节腰椎间盘内压，进而改善局部血液循环，缓解腰椎间盘退变，增加腰椎稳定性，有利于减少腰椎间盘的突出[10]。同时，也应加强相关职业易患人群的腰椎间盘突出防治宣传和职业病防治培训。

本研究提示，LDH中医证型与职业类型存在明确的相关性，不同职业与不同证型存在一定的内在联系，不同职业患者容易发生特定证型的LDH。该研究为临床辨证论治及职业病预防提供了研究数据，为更好地预防和减少职业病的发生、发展提供了科学依据。由于本研究临床收集病例样本数量较少，检查指标及观察时间有限，还有待日后扩大样本量，加大研究范围和力度，进一步深入研究。