陶茂灿教授从肝论治成年女性斑秃经验

赵杭 赵东瑞 陶茂灿

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.温州市中医院 3.浙江省中医院

斑秃（alopecia areata，AA）是一种突然发生的局限性斑片状毛发脱失性疾病，可以发生于身体的任何部位，典型临床表现为突然出现的以圆形为主、边界清晰、直径1～10cm、数目不等的脱发区，脱发处皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕，绝大多数患者可自愈，也有少数严重患者，迁延不愈，亦可发展为全秃或普秃[1]。研究表明，我国斑秃的患病率为0.27%[2]，而国外研究显示人群终生患病率为0.1%～6.9%[3]。本病影响美观，愈后容易复发，给部分患者造成心理负担，目前，对于顽固性及难治性斑秃，西医临床治疗效果欠佳，且部分治疗方式费用昂贵；而祖国医学注重整体观念，治疗斑秃具有独特优势。陶茂灿教授为第五批全国名老中医药学术继承人、浙江中医药大学附属第一医院主任中医师、浙江中医药大学研究生导师，治疗皮肤病临床经验丰富，尤其对斑秃的中医治疗具有独特的经验。陶教授从肝、脾、肾三脏着手，以疏肝、健脾、补肾为其治疗要点，对于女性患者，尤其重视从肝论治，临床上常获良效。笔者师从陶茂灿教授，受益匪浅，今略谈其中一点心得，以馈同道。

1 斑秃之理论渊源

斑秃的中医病名为“油风”，俗称“鬼舐头”“鬼剃头”。中医关于脱发的记载，最早见于《内经》，但未直接提及脱发病名，而是称为“毛拔”“发落”“发堕”等。《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于巅。”由此可见，肝血可循经直达巅顶，荣养头发。隋·巢元方[4]在《诸病源候论》中首次提到：“有人风邪在于头，有偏虚处，则发秃落，肌肉枯死。或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故谓之鬼舐头。”认为鬼舐头之证因风邪客于头部气血不足之处所致，因血虚则肝不藏血，血不荣经，特别不能上荣于头面部，导致头皮气血不足，发失所养。风为阳邪，易袭阳位，易客于头部气血不足之处，令发失所养而落，新发不生，脱发处亦无自觉症状。明·陈实功[5]在《外科正宗·油风》中述：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒若虫行，此皆风热乘虚攻注而然。”首次提出“油风”之病名及病因病机与“血虚”有关，但提到痒若虫行之症状，与前略有差异。清·吴谦[6]在《医宗金鉴》中提到“此证毛发干焦，脱落成片，皮红光亮，痒如虫行，俗名鬼剃头”，与《外科正宗》类似，详细描述了本病的病因病机与临床表现，从而指导临证用药。

2 从肝论病因病机

肝藏血，其华在爪；肾藏精，其华在发。精血同源，发的生长，全赖于精血，既需要肾中精气的充养，又需要血液的濡养，故“发为血之余”。中医认为斑秃的病因有多种，包括饮食不节，如多食肥甘辛辣之品；或起居失常，如熬夜或睡眠障碍；或情志不畅，如思虑及郁怒过度；或久病不愈、产后致气血不足，风热邪气趁虚而入，致发失所养等。虽然斑秃病因很多，但究其根本多在脏腑功能失调，尤其是肝肾二脏。从肝而论，其病因病机有以下三点。

2.1 肝郁气滞 肝郁气滞是导致斑秃的重要因素，尤其是中青年女性，现代社会生活节奏加快，工作、生活压力对于女性的影响加重，部分女性尤其懑怒怨苦，结聚于中，无从发泄；或忧思积虑，抑郁悲哀，常年累月不能自解，导致肝气郁结，而思虑过度则伤脾，不能化生水谷精微，致气血不充，不能濡养于发，而致脱落。

清·叶天士[7]《临证指南医案》有云“女科病，多倍于男子……女人以肝为先天也”，指出肝与女性生理、病理密不可分。肝的生理功能其一为“主疏泄”，是指肝具有疏通、舒畅、条达的生理功能，以保持全身气机疏通畅达，通而不滞、散而不郁，其具体作用主要是调畅气机、调节精神情志、维持气血运行。若肝的气机调畅，气血和调，经络通利，则有助于十二经脉之气血达于头面，荣养毛发，使毛发润泽，不易脱落。反之，则如《备急千金要方》所云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”[8]陶教授指出，女子因自身生理特点，易为七情所累，导致肝气郁结，气机不畅，则血亦随之而瘀滞，即由气滞而致血瘀，发失所养而枯槁脱落。

2.2 肝火上炎 金·张从正在《儒门事亲·卷一·目疾头风出血最急说八》中首次论述因血热炽盛、肝火上炎至头顶而引起的脱发，云：“世俗只知发者血之余，血衰故耳，岂知血热而发反不茂，肝者木也，火多水少，木反不荣，火至于顶，炎上之甚也，大热病后，劳病之后，皆发多脱落，岂有寒邪？”[9]此理论打破前人认为发落即血虚的惯性思维，阐释了亦可因肝火旺盛，邪热入血，循经至顶而致斑秃。

清·顾世澄[10]《疡医大全·头发门主论》亦言：“冯鲁瞻曰：‘发乃血之余。焦枯者，血不足也。忽然脱落，头皮多痒，须眉并落者，乃血热生风，风木摇动之象也。’”陶教授指出，五志过极易化火，血热生风，肝火上炎而呈风木摇动之象，以致发脱，形成斑秃；加之脱发导致外貌受损，给患者带来严重的思想负担，进一步导致情志失约，更易出现头晕胀痛、面红目赤、口苦咽干、急躁易怒、耳鸣如潮、失眠或恶梦纷呈等表现。

2.3 肝血亏虚 肝的生理功能为“主藏血”，“发为血之余”，毛发的荣枯有赖于血之濡养；“肝肾同源，肾主藏精”，发亦为肾精之外候，肾精与肝血互生互化，精血同源，阴阳互滋互制，阴平阳秘，则毛泽发长。

《诸病源候论》曰：“若血盛则荣于须发，故须发美，若血气衰弱，经脉虚竭，不能荣润，故须发脱落。”[4]陶教授认为，脱发病因之一为“血气衰弱”，肝藏血，肝的功能正常则气血旺盛，濡养毛发，而毛发茂密润泽。肝的功能受损或衰弱，则气血不足，血不养发，毛发生长无源，则毛根空虚而致发落，形成斑秃。而女性的生理特点经、带、胎、产都与肝的功能密切相关，气血盛衰直接影响头发的茂密稀疏。

3 从肝辨证论治

由上论述可知，肝在斑秃病因病机中具有很重要的地位，尤其对于成年女性，因此从肝论治是斑秃治疗的重要方法，可分为“疏肝气”“清肝火”“养肝血”来论治，具体分述如下。

3.1 肝郁气滞型 此证常见突发的片状脱发，头皮可见断发，少数患者可见头皮光滑无毛囊，且伴有情志抑郁不舒，胸胁胀满，善太息，育龄期女性可见乳房胀痛、痛经或月经不调等，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝解郁、调理气血，方用柴胡疏肝散。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，方以疏肝理气为主，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以调血和胃。

陶教授认为，因肝主疏泄，性喜条达之故，若情志不遂，木失条达，则肝气郁结，经气不利，气机不畅，故见胁肋疼痛、脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。气机阻滞，血行亦不畅，发失所养而脱落。此证之治，应循《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。伴有乳房胀痛、痛经者，可随证加减香附、郁金、玫瑰花等疏肝理气止痛；伴有情志抑郁者，可酌加陈皮、厚朴、佛手，使肝疏泄如常，气血运行，则发密毛泽。

3.2 肝火上炎型 此证大多发生在情志剧烈波动后，证见突然脱发，头皮及头发枯而不泽，更年期女性更为常见，伴头晕胀痛，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，耳鸣如潮，失眠或恶梦纷呈，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，方用当归龙荟丸加减。当归龙荟丸出自《丹溪心法》，方以清肝泻火、和血养肝为主。

陶教授指出，此证患者多因外界情志刺激，导致情绪失常，五志过极则化火，肝为风木之脏，肝火旺盛，火热生风，“怒则气上”，循经至顶，风动木摇，致使毛发脱落。此证治以清肝泻火、宣通气血、调顺阴阳，肝郁日久者亦可化火灼伤阴血，使毛皮失于气血津液的濡养，亦可使用此方施治。对于肝肾不足，精血亏虚，阴不制阳，相火偏盛，虚热内生者，则可选用六味地黄丸加减，六味合用，三补三泻，肝脾肾三阴并补，且补而不腻，可见其功。对于目赤口苦者，可加野菊花、石决明；咽干者，可加生地黄、玄参；睡眠障碍者，酌加酸枣仁、合欢皮、茯苓；偏头晕胀痛者，可用天麻钩藤饮加减。

3.3 肝血亏虚型 此证见脱发呈圆形或椭圆形，严重者或全头毛发脱失，头皮平滑而无毛囊，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，视物不清或肢体麻木，女性多伴有月经量少且色淡，舌淡、苔薄白，脉细。现代女性或有生活作息紊乱，常常熬夜导致睡眠不足，《素问·五藏生成篇》有言：“人卧血归于肝。”睡眠不足易伤肝耗血，乃至气血不充，引起发落。治宜补肝疏肝、养血生发，方用七宝美髯丹合逍遥散。七宝美髯丹出自《本草纲目》，“七宝”者，乃指方中运用七味药物益肝补肾，功宏如宝；“美髯”者，指服用后肝肾得补，气血得充，故须发乌黑而明润。而由于女子之“经、胎、产、带、乳”等特有的生理特点，易耗伤精血，肝藏血，肾藏精，精血同源，二者互生互化，故此型患者临床常伴腰膝酸痛、头晕耳鸣、失眠健忘、经量减少、经行不律等症状，逍遥散不仅可作养肝疏肝之用，亦可养血健脾。

陶师临证之时，常随证加阿胶、益母草、女贞子、墨旱莲等，以增强补肝益肾之效；若阴虚火旺者，可加知母、玄参、黄柏等增强清热降火之力。肝主藏血，调节血量，脾主统摄血液，二者相互协调，共同维持血液的正常运行，若肝血亏虚，则脉道失充，血为气之母，气虚无力推动血行，日久则见患者面色无华，爪甲不荣，肢体倦怠麻木等，根据患者表现，若肝脾血虚者，则加黄芪、白术等以补气生血，往往可见良效。

临床上女性患者除单一符合上述辨证施治原则外，有部分患者可出现兼证或者夹杂症候，故陶教授治疗时注重结合患者自身的特点，需按攻补兼施、标本兼治的原则有的放矢。

4 病案举隅

患者张某，女，41岁，2019年8月23日初诊。主诉：头发反复块状脱落2年。现病史：2年前产后开始出现脱发，头发呈块状脱落，开始为圆形钱币大小，无明显自觉症状，在外院多次就诊，予复方倍他米松注射液肌肉注射及曲安奈德头皮局部封闭治疗后仍有复发，范围逐渐扩大，脱发斑弥漫分布于全头。患者自觉平素情绪易怒，常因家庭琐事烦躁，入睡困难，夜寐易醒，失眠多梦，伴头晕胀痛，五心烦热，夜间潮热盗汗，拉发试验（+）。舌质淡红，苔薄腻，脉弦。中医诊断：油风（证属肝郁气滞、气血亏虚），治拟疏肝解郁、调理气血，予柴胡疏肝散合七宝美髯丹加减，处方：柴胡9g，陈皮9g，川芎6g，香附6g，枳壳9g，芍药9g，牛膝12g，枸杞子12g，菟丝子12g，制何首乌12g，茯苓12g，炒白术12g，甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚分服。口服治疗3个月后症状逐渐改善，可见脱发区域新发生长，时值冬日，嘱其适当服用膏方进补，补肝益肾，基本控制病情，而后因疫情原因停药近半年。

2020年6 月19日复诊前脱发加重，自诉头皮干痒，搔抓频繁。查体：全头散在不均匀弥漫性脱发斑，原脱发斑处可见少量新发生长（见图1A），舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉细。中医诊断：斑秃，证属肝血亏虚，治拟补肝疏肝、养血生发，方用七宝美髯丹合六味地黄丸加减。处方：生地黄12g，山药30g，酒萸肉12g，当归12g，牛膝12g，枸杞子12g，菟丝子12g，制何首乌12g，茯苓12g，炒白术12g，炒僵蚕10g，钩藤10g，天麻9g，红花6g，煅石决明30g，甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

图1 不同时期患者治疗效果

2020年9 月2日复诊。患者睡眠状况有所改善，头皮干痒好转，掉发减轻，新生毳毛增多，黑色毳毛数量较前增加（见图1B），拉发试验（±），舌淡红，苔薄，脉弦细。原方去炒僵蚕，加酸枣仁12g、夜交藤12g，连服2周，服法同前。

2020年12 月4号复诊。患者掉发较前减轻，头皮凹陷处有毛囊突出，可见绒毛生长（见图1C、D），拉发试验（-），自诉睡眠良好，自觉近期心情舒畅。

按语：陶教授认为，该患者斑秃反反复复已有2年余，弥漫全头，严重影响外观及日常生活，平素情绪不佳，失眠多梦，入睡困难，夜寐易醒，必夹杂肝郁；又因产后耗伤精血，且舌体胖大，舌质淡，苔薄白，脉细，均为肝血亏虚之候，患者患病期间自觉头皮干痒，搔抓频频，也为肝血亏虚，不足以润泽头皮之故。故先治以补肝疏肝、养血生发。方中改熟地为生地，一则以防滋腻太过，二则清热凉血、滋阴泻火；山药补脾益阴、滋肾固精，酒萸肉滋养肝肾、涩精敛汗，牛膝补肝肾、强腰膝；当归、红花、枸杞子、菟丝子养血补血、清肝明目、滋阴柔肝，并借当归辛散之性，使诸补药滋而不滞；因斑秃之病因多由风邪外客而致，故加天麻、钩藤平肝息风，煅石决明除热明目，炒僵蚕更助祛风之效，茯苓、炒白术顾护脾胃之气；甘草调和诸药。3个月后复诊，睡眠状况有所改善，说明患者肝风稍定，加酸枣仁、夜交藤以祛风通络、养心安神。再3个月后患者自觉心情舒畅，睡眠良好，可见肝气得舒，亦可见自愈倾向。

5 结语

陶教授在治疗成年女性斑秃的过程中，认为斑秃病因多种，但究其根本多在脏腑功能失调，尤其是肝肾二脏，女性患者多可从肝而论，证治分析归结为“肝郁气滞型”“肝火上炎型”“肝血亏虚型”3型，其病因病机彼此之间亦有相互渗透，相互影响。除上述证型外，有部分患者可出现兼证或者夹杂症候，形成错综复杂的病机，故治疗时需选取不同治法，尤其应以恢复肝脏的生理功能为基要，总体可分为“疏肝气”“清肝火”“养肝血”三方面，而症状控制稳定后期，则可加用补肝肾、益精血、养心神之中药，对斑秃的复发防治等方面更具有显著的疗效。此外，多数患者素体肝郁，所以适当的心理疏导，令其保持心情愉悦、提升睡眠质量、调理生活习惯等也十分必要。综上所述，以女性的生理基础为纲，把握疾病的本质，临证时应仔细辨证分析，而后施治，方可取得最佳疗效。