基于数据挖掘探讨《景岳全书·小儿则古方》用药规律

陈静 李岚 ，2

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

张景岳（1563—1640），原名张介宾，字会卿，号景岳，祖籍四川，长于浙江会稽（今浙江绍兴），是明末著名医家，其著作《景岳全书》从《内经》《伤寒论》等典籍出发，并结合实践体会，对临床各科都有所发挥。作为浙派中医的杰出人物[1]，张景岳对浙江中医儿科学的发展亦有深远影响[2]。本研究基于数据挖掘技术，对《景岳全书·小儿则古方》汇编的儿科用方进行整理归纳，研究其用药规律和特点，以期更多地总结验证景岳儿科的学术思想。

1 资料和方法

1.1 资料来源 以《景岳全书·小儿则古方》所记载的171首处方为研究对象，并进行如下筛选：（1）纳入内服方168首，排除外用方3首（涩肠散、兰香散、白玉散）；（2）对方剂条目下所列药物进行药名录入时，煎服法涉及的材料不作为该方的主要成分，如生姜、大枣、蜜等；（3）纳入分析的内服方为该卷单独列出的条目，条目下涉及的加减暂不纳入。

1.2 药物名称与性味归经处理

1.2.1 药名规范 以2015版 《中华人民共和国药典》（以下简称为《药典》）品名目录为标准，并以第2版《中药大辞典》[3]作为补充，进行药名规范如下：（1）炮制方法、产地、别名、药用部位等不影响药物基本性味功效者，均规范为《药典》品名目录基本药名，如“炙甘草”“生甘草”“炒甘草”等统一为“甘草”，“北细辛”“北五味”“天门冬”“蝎尾”等分别改为 “细辛”“五味子”“天冬”“全蝎”等；（2）由炮制方法、产地、别名、药用部位等不同导致药物基本性味功效截然不同者，根据《药典》所载以规范，如“生地黄”“熟地黄”“胆南星”等；（3）现代方剂不再使用或查无此物的中药材，保留原书所用名称，如“犀角”“故蒲扇灰”“生半黄”“虎睛”等；（4）复合型中药名分开记录，如“冰麝”分为“冰片”“麝香”，“半夏曲”分为“半夏”“神曲”等。

1.2.2 性味归经规范 以2015版《药典》第一部为主，并以第2版《中药大辞典》[3]作为补充，摘录各药的性味归经，并进行统一表述，如微甘统一表述为甘，微温为温、微寒为寒等。

1.3 数据处理方法

1.3.1 频次频率分析 将168首处方的药物及其性味归经等信息按顺序录入Microsoft Excel 2016中建立数据库，完成相应的二分类变量转换，录入过程由多人多次交叉核对以保证准确性。利用Microsoft Excel 2016数据透视图功能对药物使用情况及性味归经进行频次频率统计，最后整理成表格或统计图。

1.3.2 关联分析 利用SPSS Modeler 18.0软件对纳入的全部方药进行关联分析，制作关联网络图，设置强链接度值下限为35，弱链接度值上限为15，正常连接度值在16～34，连接度值小于10则隐去，且强/正常/弱链接分别对应图中粗/细/虚线，从虚线到粗线表示链接度值递增，关联图布局为圆形布局，最后选取粗线、细线链接的药对进行分析。基于Apriori算法计算药物关联规则，设置支持度为10.00%，置信度为80.00%，最大前项数为5，结果按增益值从大到小排列。支持度为前后项药物在同一处方中共同出现的频率；置信度即前项药物出现在一张复方中时，后项药物出现的概率；增益表示前后项药物的关联性，数值越高，关联性越强。

1.3.3 因子分析 使用SPSS Statistics 25.0软件对高频药物行因子分析，首先进行纳入变量的Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）检验和巴特利特（Bartlett）球形度检验，然后设置系数按大小排序，且纳入的载荷系数绝对值大于0.5，最后进行主成分分析、最大方差法旋转，并分析提取碎石图。

2 结果

2.1 频次频率探讨

2.1.1 药物使用频次频率 经筛选得到口服方168首，总共涉及中药163味，规定使用频次＞10次为高频中药（总使用频率＞50%），整理得高频中药如甘草、人参、茯苓、白术、当归、陈皮等24味。见表1。

表1 高频中药

2.1.2 性味归经频次频率 排除7个未能查得完整性味归经信息的药物（黑铅、冰胭脂、故蒲扇灰、虎睛、京墨、生半黄、油发灰），经统计发现剩余的156味药物归经以脾胃经最多，药性温热之数超于寒凉之数，药味以辛、甘、淡味为主。 见图1、2。

图1 药物归经

图2 药物性味

2.2 药物关联分析 运用SPSS Modeler 18.0软件对二分类方药数据进行关联分析，得到关联图示粗线、细线链接共9条。见图3。基于Apriori算法得到药组关联规则10个。见表2。规则增益值均＞1，表明各个规则前后项之间均存在关联性，其中以“人参、白术、甘草”为例：168首处方中出现该药组规则的频率为19.05%（支持度）；在所有出现“白术、甘草”的处方中，同时出现人参的概率为84.38%（置信度）；该药组规则的增益值为2.05，在所得规则中数值最大，体现其较强的前后项关联性。

图3 中药关联分析

表2 药物关联规则

2.3 高频药物因子分析 基于SPSS Statistics 25.0软件对高频中药进行因子分析，结果提示KMO=0.607、Bartlett F=931.057、P=0.000＜0.001， 表明各变量间的重叠程度尚可，变量与变量间的相关性较强，纳入的变量能够进行因子分析；累计贡献率为66.25%，说明抽取出的方剂组件因子具有良好的代表性。方剂碎石图及旋转后的成分矩阵见图4。由碎石图可见特征值≥1时的因子个数为9，而旋转后的成分矩阵显示各组件因子所含成分及其载荷系数均＞0.5，最后整理出方剂组件9个。见表3。

图4 方剂组件因子分析

表3 方剂组件

3 讨论

《景岳全书》是张景岳的代表作之一，自问世以来便被后世医家奉为圭臬，更有甚者称其为“医门石柱”[4]。该书汇编了景岳的中医临床学术思想和实践经验，既有对先前及同代医家的学习与继承，也有个人的创新和发挥。《景岳全书·小儿则古方》，即其卷之六十二，收录和记载了景岳研究儿科临床时所用方剂，成为后世医家诊治儿科疾病的方药锦囊，亦为后人研究景岳儿科的学术思想提供了资料。

3.1 脏腑娇嫩阳不足，高频药物来温护 小儿温阳派源于宋代陈文中，其著作多次强调小儿因脏腑娇嫩而更易见阳气不足的病理生理特点，所以治疗上需温补扶正以固养元阳[5]。张景岳作为温补学派的代表人物，其学说强调“阳非有余，真阴不足”[6]，且《景岳全书·传忠录·辩丹溪》言“阳盛则精血盛，生气盛也；阳衰则精血衰，生气衰也”[7]65，即指出元气元阳是人体生命的根本，“若天与日，失其所，则折寿而不彰”。本研究挖掘出的高频中药虽与王有鹏等[8]通过数据挖掘分析《小儿药证直诀》所得结果具有较大相似性，但《小儿药证直诀》用药以朱砂为首而偏寒凉，《景岳全书·小儿则古方》中除却甘草，以参术为领而趋温阳补益；药味药性的频次分析亦显示药味以化阳之辛甘淡为主，药性偏于补阳之温热平；经关联分析所得联系性强、使用频率高的药对中未见寒凉配伍，如“甘草-人参”“白术-甘草”“当归-人参”等药对多能温补气血；高频药物因子分析所得9个方剂组件中，5个的药物组成以温热药物为主，用以行气益气、补血活血、温阳化痰等，可见张景岳治疗儿科疾病同样重视元阳元气的地位，面对容易出现阳气衰微的稚阴稚阳之体（稚阴即说小儿机体形态尚幼稚，稚阳即指小儿生理功能且不足）[9-10]，选方用药少纳寒凉，而多择护阳温阳之品。

3.2 参苓术草常相随，儿土本虚要补益 《金匮要略》言“四季脾旺不受邪”，小儿本脾常不足之体[9]，治疗诸病常益脾土便是关键所在。景岳继承和发展了脾胃学说[11]，应用于儿科则有“如果先天不足而培以后天，亦可致寿”[7]923之说。本研究结果提示，从药物使用频次方面，补脾益气、调和诸药之甘草，健脾补肺、益气生津之人参，利水渗湿、健脾宁心之茯苓及益气健脾、燥湿利水之白术占据了高频药物的前4位，其次无论关联度网络图的9个粗、细线链接，还是关联规则所示关联性较强的10个药组药对，都展现了人参、白术、甘草、茯苓等四味药物中两个或多个之间紧密的组合关系，正是临床调理脾胃常用之药组药对，即四君子汤的拆分变化，增其健脾补肺、理气燥湿、温阳益气等功能，可见《景岳全书·小儿则古方》到处有四君子汤之影。作为补益脾胃的经典名方，四君子汤被景岳编录为《景岳全书·古方八阵》之补阵第一方。药物归经分析提示，药物归经遍属脾肝肺心肾等脏腑，但其中以脾胃为首。综上可见，张景岳基于儿科“脾常不足”的理论，善用健运中土、补益脾胃的方药。

3.3 组方元件各有功，法在辨脏腑而用 儿科宗师钱乙创儿科“面上证”“目内证”之说[12]6，用以指导后人“按部位辨脏腑，见五色定五脏”，又述“心主惊”“肝主风”“脾主困”“肺主喘”“肾主虚”[12]2-3， 开启了中医儿科五脏辨证之源[13]。景岳[14]则在《类经·自序》中言“人之有生，脏气为本，五内洞然，三垣治矣，故三曰脏象类”，认为脏腑作为人生之本，在诊病施治时需详察秋毫[15]，表明了其对脏腑辨治的重视。本研究基于因子分析得到的9个方剂组件中亦可见：F1平肝熄风、宁神益智，适用于组成治疗小儿肝风内动、惊恐伤神等证型的方剂；F2即四君子汤，纪云飞等[16]总结相关研究表明四君子汤通过调节胃肠道功能、增强人体免疫力、提高能量代谢、促进癌细胞凋亡、拮抗衰老等机制，发挥补益脾胃、益气和中的功用，因此适用于组成治疗小儿脾胃虚弱证的方剂；F3消食和胃、理气健脾，是保和丸的核心药组，适用于组成治疗小儿因食积胃脘所生诸病的方剂；F4由四物汤化裁，能补血活血，适用于组成治疗小儿诸脏腑血虚证的方剂，何丹等[17]总结发现四物汤的功用与其主要成分促进骨髓造血、修复受损红细胞、抗凝血、修复肝损伤等作用密切相关；F5清肝泻火、祛风解表，适用于小儿性情急躁、目赤肿痛等临床表现的治疗；F6即香连丸，有清热燥湿、行气止痛之功，适用于治疗各类胃肠炎症的方剂构建[18]；F7清心养阴、重镇安神，是天王补心丹的核心药对，适用于组成治疗小儿神志不安、心悸夜啼等症的方剂；F8旨在气血双补、健脾益肾补肝，适用于组成治疗小儿肝脾肾三脏虚证的方剂；F9乃仲景常用药对，具温肺化饮、温阳固本、调理中焦之功，可用于治疗脾胃阳虚而致气机逆乱时的方剂构建[19]。总而言之，由方剂组件构建的小儿则古方辨脏腑而用，纠正脏腑气血阴阳之虚实，治实证者以平肝清心和胃之类，治虚证者为健脾益肾温肺之属，说明景岳治疗儿科疾病用药构方秉持辨脏腑而施的法则。

3.4 虚实二字要有数，培补方是保赤主 《素问·调经论》云“百病之生，皆有虚实”，景岳则进一步阐明了掌握虚实之理对于儿科疾病诊疗的重要性，认为在表里寒热四证之中，“尤惟虚实二字最为紧要”[7]915，但同时强调祛实邪要中病即止，而毋犯正气；补虚损要毋妄攻击，而培植正气，如此才是“求本之道，诚儿科最要之肯綮”[7]916。若无火证疳热、食积胀满、痰火喘急等实邪可依，且症状又虚实难分，则应牢记“多由亏损元气，悉当加意培补，方是保赤之主”[7]922，乃言小儿脏腑娇嫩，本不耐受攻伐，疑难杂病多从虚证考虑，选方用药偏向补益，往往能迎刃而解。因此本研究阐明的用药规律，不论“重护阳气”还是“补益脾胃”，都紧紧围绕小儿体质少实多虚、阳虚土虚的特点，分析所得的方剂组件也应在辨清脏腑虚实的基础上应用，其功效单治实证者少，多攻补兼施，甚至纯补益。由此可见，景岳治疗儿科疾病用方药时奉虚实为总则，以攻伐有度、培补为主为常法。

综上所述，本研究基于数据挖掘，探讨了《景岳全书·小儿则古方》内服方的组方用药规律，初步展现了景岳儿科重护阳气、补益脾胃、辨治脏腑、虚实有数等学术思想和用药规律，但本研究所纳入方药相对较少，尚未纳入各条目涉及的加减方，药物名称规范亦暂无统一标准，加之笔者分析及写作能力有待提升等等，恐难以完整提炼景岳儿科的用药规律及思想，有待于景岳儿科方药的临床实践及深入研究加以完善，并愿为以数据挖掘探析浙派中医其他医家诊治小儿疾病的学术特点提供参考。