十二指肠乳头旁憩室对ERCP手术治疗胆总管结石患者效果的影响*

蔡 创，范若英，李 伟，吴 胜，田宇剑，唐晓明，金 勇，周城臣

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治疗胆管结石的一种微创技术，具有手术创伤较小、手术时间较短和疗效明确等优点，被广泛应用于临床[1]。十二指肠乳头旁憩室(periampullary diverticula，PAD)也称壶腹旁憩室，指的是憩室位于十二指肠乳头开口四周3 cm内，属于一种特殊类型的十二指肠憩室[2]。PAD的存在会导致十二指肠乳头正常解剖结构发生改变，进而增加ERCP手术风险和困难程度[3]。另外，由于胆结石的形成与胆汁成分改变有关，而PAD的存在可能对胆管造成压迫，致使胆液引流不通畅，且合并炎症时还会影响乳头括约肌的功能，改变导管内压力，最终加速胆总管结石的形成[4]。有研究[5]指出，PAD是影响ERCP术后胆总管结石复发的独立危险因素。本研究采用ERCP治疗胆总管结石合并PAD患者，分析了PAD对ERCP手术治疗胆总管结石效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年12月～2019年12月在江苏无锡联勤保障部队第904医院消化内科接受ERCP诊治的胆总管结石患者275例，男性142例，女性133例；年龄为18～79岁，平均年龄为58.9±8.8岁。符合2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝胆管结石病诊断治疗指南》的诊断标准[6]。纳入标准：(1)首次进行ERCP手术治疗；(2)具有ERCP手术指征；(3)无ERCP手术禁忌证。排除标准：(1)合并肝内胆管结石；(2)消化道出血或感染；(3)凝血功能障碍；(4)胆管系统肿瘤。本组存在PAD患者101例，无憩室174例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。将憩室分为Ⅰ型：乳头位于憩室内(憩室内乳头)；Ⅱ型：乳头位于憩室边缘；Ⅲ型：乳头位于憩室外且距离憩室3 cm内。本研究将Ⅱ型和Ⅲ型纳入非憩室内乳头组。患者及其家属签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 ERCP手术方法 行超声、CT、心电图、血常规等检查。术前禁食12 h，术前20 min给予达克罗宁胶浆10 ml口服，建立静脉通道。患者取俯卧位，取十二指肠镜常规进镜，于内镜下观察十二指肠乳头形态，确认有无PAD，并观察乳头形态、开口、大小及其与憩室的位置关系。使用切开刀(日本奥林巴斯医疗株式会社，型号KD-2L-1)切开，在导丝引导下插管，必要时采用双导丝法或超滑导丝引导。在插管成功后，在X线透视下进一步确认导丝方向。向胆管内注入造影剂造影，观察结石数量、大小、胆管是否狭窄，再观察憩室对乳头切开的影响。采用乳头括约肌小切开和球囊扩张术碎石和取石。根据取石情况，决定放置鼻胆管引流装置或者胆管支架。术后，予以抑制胰酶分泌、止血、抗感染等对症治疗。复查彩超，明确有无结石残留。

2 结果

2.1 憩室组和非憩室组插管和取石成功率比较 两组插管成功和取石成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组插管和取石成功率(%)比较

2.2 憩室组和非憩室组术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05，表3)。针对术后出现的高淀粉酶血症，应用奥曲肽抑制胰液分泌；对于急性胰腺炎患者，予以禁食水及制酸和抑制胰酶分泌等治疗后一周左右，全部恢复；对于肠内出血患者，给予止血处理，血止。两组均无胆道穿孔或胆管炎发生。

表3 两组术后并发症发生率(%)比较

2.3 憩室内乳头组与非憩室内乳头组插管和取石成功率比较 憩室内乳头组插管成功率和取石成功率均显著低于非憩室内乳头组(P<0.05，表4)。

表4 憩室内乳头组与非憩室内乳头组插管和取石成功率(%)比较

2.4 憩室内乳头组与非憩室内乳头组术后并发症发生率比较 术后，憩室内乳头组与非憩室内乳头组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表5)。

表5 憩室内乳头组与非憩室内乳头组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

PAD指的是由于先天性发育不良致使十二指肠局部肌层缺陷，使得十二指肠肠壁局限性往外呈袋状凸起的一种疾病，大约占十二指肠憩室的70%～75%[7]。高龄、Oddi’s括约肌功能障碍、十二指肠内压力升高等因素均参与了PAD的发生[8]。据报道[9]，PAD患病率为9%～32.8%。胆总管结石作为常见的消化道疾病，其患病率随年龄增长而升高，我国胆结石患病率为8%～13%。研究[10]显示，大约有56.3%～85.0%胆总管结石患者合并PAD，且随着PAD直径增加，可直接或间接压迫胆、胰管，导致胆汁和胰液瘀滞，促进胆总管结石的形成。

顺利插管是ERCP手术成功的关键。文献[11]报道称，对PAD患者胆管插管困难，其插管失败率明显高于非PAD患者。另外，PAD还会延长ERCP手术操作时间，增加插管难度，尤其是憩室内乳头，是影响插管困难的独立危险因素。但也有文献[12]报道认为，PAD的存在并不会对插管造成影响。本研究结果显示，在275例患者中，插管成功率为97.1%，其中憩室组与非憩室组插管成功率分别为95.1%和98.4%，取石成功率分别为91.1%和92.0%，术后并发症发生率为19.8%和19.0%，差异均无统计学意义，表明PAD的存在并不会对ERCP手术效果造成明显的影响，也不会影响并发症的发生。具体来说，虽然PAD的存在增加了ERCP插管难度，但其对ERCP插管产生的影响是相对的，如若操作者具备丰富的手术经验，能够仔细辨别十二指肠乳头与憩室的关系，进而正确判断胆总管末端走向，最终采取合理的插管技术，就可以相对减少PAD对ERCP插管的影响[13,14]。插管失败的原因包括乳头开口、憩室内乳头无法探及、乳头水肿导致开口狭窄等，但随着操作者经验的不断积累和新技术的不断开发应用，PAD的存在可能不再是成功插管的阻碍。然而，在临床实践中，有研究[15]指出，PAD对ERCP插管的影响与憩室的特点有关。本研究通过对不同类型的PAD进行分析发现，在憩室内乳头组插管成功率为86.5%，取石成功率为81.1%，均显著低于非憩室内乳头组的100.0%和96.9%，表明憩室内乳头可明显降低插管成功率和取石成功率。文献[16]报道也表明，在PAD患者尤其是憩室内乳头患者，ERCP治疗后更容易出现胆总管结石复发。Ⅰ型憩室将乳头包绕，其乳头位于憩室内，相比于Ⅱ型和Ⅲ型憩室，可能导致操作者无法探及乳头开口，同时憩室内伴有食物残渣，会导致视野模糊，难以预测胆总管方向，进而增加插管难度。另外，相比于非憩室内乳头，憩室内乳头可能承受更大的腔内压力，感染概率更高，因此胆道内胆汁受阻可能性更大，最终导致结石的形成[17]。距离较远的憩室与乳头的位置关系相对独立，使得憩室对乳头造成的影响较小[18]。故针对憩室内乳头患者，可以采用一通道内双器械法、反向导丝法辅助插管，以提高插管成功率。但憩室内乳头组和非憩室内乳头组患者术后并发症发生率分别为24.3%和17.2%，无显著性差异。文献[19]研究却认为，PAD的存在与ERCP插管术后并发症发生率有关，可增加术后出血、胰腺炎以及胆道穿孔发生率，与插管技术无关。考虑存在这些差异可能与以下原因有关，第一，手术操作技术的改进，以缓慢速度进行中小切开为主，切开方向随着胆总管十二指肠壁方向不断调整，进而减少了PAD对ERCP插管的影响；第二，采用的乳头括约肌小切开和球囊扩张术取石术式是一种安全、有效的治疗胆总管结石合并PAD的手段，对于PAD患者甚至憩室内乳头患者可取得较高的一次性取石成功率；第三，未追求一次成功取石，在不能一次取石的情况下，选择置入支架，进行再次取石[20]。因此，ERCP手术对于胆总管结石合并PAD患者仍然是安全有效的。但本研究还存在一些局限性，观察为单中心研究，后续有待进行多中心研究。本研究未分析PAD或PAD类型是否与胆总管结石数量和大小有关。另外，本研究对插管难易程度的评估仅依靠插管成功与否，未具体到插管手术时间等具体量化指标，有待深入研究以提高临床指导价值。

综上所述，PAD会对ERCP手术治疗胆总管结石患者的效果有一定的影响，尤其是憩室内乳头会增加插管难度，降低取石成功率，但憩室内乳头对术后并发症无明显影响，对于胆总管结石合并PAD患者，ERCP仍然是安全有效的治疗手段。胆总管结石患者病情复杂，合并胆囊结石和/或肝内胆管结石的可能性均很大。合并存在的全身性疾病，如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症和高血压等都将影响手术方法的选择。这些都需要认真控制。