肝血管瘤、肝细胞癌和肝血管平滑肌脂肪瘤超声造影特点观察*

周 正，刘 玮

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一种临床常见的具有高发病率、高死亡率的恶性肿瘤。HCC的发生与病毒性肝炎和肝硬化存在密切的关系[1]。在既往的研究中也有学者报道HCC是一种世界范围内常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈现出明显的上升趋势，每年约有38万人因HCC而死亡[2]。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HCH)和肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)则是肝脏良性肿瘤，前者发病多因先天发育异常和激素刺激等因素导致，患者发病初期往往无典型的临床症状，疾病多在体检或其它原因就诊时发现，而后者则是一种由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪细胞组成的良性肿瘤，发病初期同样无典型的临床症状[3-5]。血管平滑肌脂肪瘤是一种主要出现在肾脏的疾病，在肝脏中出现较少，再加上HAML内部组成成分复杂，影像学检查时表现出多样性，容易与HCH或HCC相混淆，误诊率较高[6]。因此，有必要对HCH、HCC与HAML患者的影像学特点予以观察和分析。超声检查是临床应用较为广泛的一种影像学检查方法，超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)则是近年来新出现的一种影像学检查方法，能够为疾病的诊断提供形态学证据和血液灌注的相关信息[7，8]。本研究采用超声造影检查HCH、HCC和HAML患者，分析比较了它们的影像学特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年11月～2020年11月我院诊治的肝占位患者112例，男71例，女41例；年龄为35～65岁，平均年龄为(55.6±8.9)岁。所有患者入院后均接受肝穿刺活检，其中HCC患者64例，HCH患者39例， HMAL患者9例。排除标准：①既往有腹部手术史；②同时存在心脑血管疾病；③伴有肝内或全身感染；④对超声造影剂过敏者；⑤合并重度肺动脉高压或急性呼吸窘迫综合征；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦精神异常，无法有效配合本研究者。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会审核。

1.2 常规超声和超声造影检查 使用百胜MyLabClass超声诊断仪，探头频率设置为1.0～4.0 MHz，机械指数设置为0.17～0.2，造影剂为Bracco公司生产的声诺维，注射前用生理盐水5 ml稀释，震荡均匀后于肘前静脉团注2.4 mL，随后快速尾随注射生理盐水5 mL冲管。患者于仰卧位下接受检查，首先以灰阶超声对肝脏和病灶进行扫查，期间通过CDFI模式观察病灶内血流，再于造影剂注射后超声造影模式下观察6 min，增强时相分为动脉期(0～30 s)、门静脉期(31～120 s)和延迟期(121～300 s)。由2名超声科医师采用盲法观察常规超声检查中发现的病灶数目、大小、边界、回声、形态、血供等信息，同时观察超声造影检查过程中动脉期、门静脉期和延迟期病灶的增强模式。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 HCH患者女性占比显著高于HCC或HAML患者(P<0.05)，HCC和HMAL患者HBV感染率显著高于HCH患者(P<0.05)，年龄显著大于HCH患者(P<0.05，表1)。

表1 三组基线资料比较

2.2 三组肝内病灶超声检查表现 见图1。

图1 三种肝占位超声检查表现①：HCH；②：HCC；③：HAML

2.3 三组肝内病灶常规超声特点比较 HCC病灶边界不清、低回声和混合回声占比显著高于HCH或HAML患者(P<0.05，表2)。

表2 三种肝内病灶常规超声检查特点比较

2.4 三组肝内病灶超声造影特点比较 在造影的动脉期，HCH病灶呈高增强的比率显著高于其他两种病灶(P<0.05)，在门静脉期和延迟期HCC病灶呈低增强比率显著高于HCH或HAML病灶(P<0.05，表3)。

表3 三组肝内病灶超声造影特点[n，(%)]比较

3 讨论

HAML是一种位于肝脏的间叶源性肿瘤，由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪细胞组成，临床上也依据上述3种成分所占比例不同将其区分为混合型、血管瘤型、肌细胞为主型或脂细胞为主型，临床上又以混合型最为常见[9，10]。同时，由于HAML的病理学成分复杂多样，在术前的诊断中也容易与HCH或HCC混淆。HCH和HAML均为肝脏良性肿瘤，在疾病初期临床医师多采取门诊随访的方式进行处理，对于症状明显或出现恶变倾向时则会采取干预措施，患者预后往往较好，但HCC则是一种危及患者生命的疾病，相对于HCH和HAML，其预后较差，且在治疗方法的选择方面也存在较大的不同。因此，有必要对HCH、HCC和HAML患者的影像学特点进行观察，并予以区分，以便于诊治工作的顺利实施[11-13]。本研究对HCH、HCC和HAML患者的基本资料信息和常规超声特点及超声造影特点进行了观察，尝试为此类占位性病变的鉴别提供临床依据。

本研究结果显示，HCH、HCC和HAML患者性别、年龄、HBV感染史存在显著性差异，其中HCH患者以女性发病为主，HCC患者则多为年龄偏大，且多存在HBV感染的证据。国外学者指出HCC患者发病年龄比较大，病毒感染者多[14]。HCC多由肝脏疾病演变而来，如HBV感染后可逐渐发展为肝硬化，具有较高的癌变风险，而这一过程比较缓慢，也可能是导致患者在年龄较大后才发病的原因[15，16]。另外，我国也是HBV感染的高发地区，但由于乙肝疫苗接种的大规模进行，人群HBV感染率已经大幅下降[17]。

在HCH、HCC和HAML患者，常规超声检查的特点可以发现，HCC病灶边界不清、实质呈低回声和混合性回声占比显著高于HCH或HAML病灶，提示常规超声检查已经能为鉴别HCH、HCC和HAML提供一些线索。通过超声检查能够为此类患者的诊治提供依据。HAML患者病灶回声与病灶脂肪含量、平滑肌组织和畸形厚壁血管的分布关系密切。当三者在病灶内混合不均匀时，则会表现为实质呈高回声。同时，从组织病理学方面而言，HAML并不存在纤维包膜，能够明显观察到HAML与肝组织间的分界，故常规超声检查患者的病灶边界是清晰的[18，19]。因此，根据HAML患者的常规超声检查特点，能够与HCC相区别。另外，在对HCH、HCC和HAML患者的超声造影检查表现特点的观察中发现，HCC病灶在门静脉期和延迟期呈低增强占比显著高于HCH或HAML病灶，且HCH患者动脉期呈高增强占比显著高于HMAL或HCC病灶，提示HCH病灶在超声造影中的动脉期表现为高增强能够为鉴别其与HAML或HCC提供帮助。HAML病灶内包含薄壁血管和畸形厚壁血管，肿瘤内血供丰富，会在造影时呈现出特点[20]。

综上所述，超声检查为诊断肝内HCH、HCC和HAML病灶提供了较多的影像学特征，它们有些特征可能重叠或不典型，熟悉三种病灶的常规超声检查和超声造影特点能够为肝内占位的诊断和鉴别诊断提供帮助。